Form 0920-0978 FluSurv NET Vaccination Phone Script

FluSurv-Net - Influenza Hospitalization Surveillance Project Vaccination Phone Script Consent Form (SPANISH)

APPENDIX 5B. CONTACTING PATIENTS, PROXIES OR PARENTS/GUARDIANS FOR VACCINATION STATUS
All participating FluSurv-NET sites may contact patients, proxies or patients’ parent/guardian (family
member) to obtain patient vaccination history if this information is not available from medical chart review,
physician records or state vaccination registries. If patients are deceased or unable to answer for some
reason an interview will be held with the patient’s proxy (e.g., spouse, caregiver, or next of kin). The need
for a proxy will be ascertained during the phone interview, unless the medical record admission note
indicates the need for and identifies a proxy.
Participating sites will interview patients, proxies or family members by phone. Attempt to contact a
patient at least three (3) times to obtain this information. If after these attempts the patient cannot be
reached, the vaccination status questions should be marked as “UNKNOWN.” Sites will use the following
methods to try to locate patients or family members: 1) medical charts, 2) laboratory records, 3) directory
assistance (“411”) or phone books, and/or 4) internet phone/address searches (including name and
address/reverse directories). If the patient is deceased or unable to answer the questions for some other
reason, a proxy will be identified through 1) medical charts, 2) long term care facility records (if applicable),
and/or 3) contact with someone living at the patient’s residence. Sites will try to identify the family
member or friend who is most familiar with the patient’s medical history during the phone interview to
serve as the proxy. If the proxy’s name is found in the medical or long term care facility record, or given to
a project staff member by someone living at the patient’s house, but a correct phone number is not given,
project staff will attempt to find a phone number from 1) directory assistance and/or 2) the internet.
Once a correct phone number is identified, sites will make multiple attempts to reach the patient, proxy or
family member. These attempts should include calling during different daytime periods during the week
and weekend. Sites will stop trying to call a case patient, proxy or family member if they cannot locate a
correct phone number after using the search methods listed above or if successful contact is not made after
three attempts at what appears to be a correct number.
Once a patient, proxy or family member is successfully contacted a project staff member will use a script to
explain the evaluation/surveillance project and will obtain verbal informed consent, if required by local IRB
to participate. A project staff member will then ask the patient a series of questions (phone scripts
provided below) about receipt of influenza vaccine prior to their influenza hospitalization.
If case race/ethnicity and/or height and weight information is missing or unknown after review of the
medical chart and the patient, proxy or family member is going to be contacted to obtain vaccination
history, it is appropriate to query this information during the phone interview.
Informed Consent
Informed consent in some FluSurv-NET sites may not be required because influenza hospitalization is a
reportable condition in that state. Those FluSurv-NET sites should make modifications to the content of
informed consent and its process as allowed by statutory authority and local IRB requirements.

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APPENDIX 5B.2: SPANISH CONSENT FORM FOR PATIENT/PROXY INTERVIEW
Gripe Hospitalización en El Proyecto de Vigilancia Formulario de Consentimiento
(Para paciente, apoderado, para los padres/guardián entrevista SOLAMENTE)
Formulario de Consentimiento Verbal
Hola. Mi nombre es ________, trabajo con el departamento de Salud Pública del estado de ___. ¿Puedo hablar con
[nombre del paciente /uno de los padres de [nombre de niño/a]]? Estamos trabajando con los Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades y otros departamentos de salud para aprender más acerca de la gripe. Para hacer esto,
estamos hablando con gente que ha estado en el hospital con la gripe. Deseamos averiguar más sobre las cosas que
pueden afectar la enfermedad, incluyendo las medicinas que toma, y si usted fue vacunado contra la gripe.
Ya que usted/ su hijo/a (o nombre de la persona si es un apoderado) estuvo en el hospital con la gripe desde (fecha de
hospitalización), me gustaría hacerle algunas preguntas sobre si usted/su hijo/a [o nombre de la persona si es un
apoderado] ha recibido la vacuna contra la gripe durante esa temporada. Estas preguntas tomarán aproximadamente
cinco minutos. Su participación es voluntaria y si usted decide negarse no afectará ninguna atención médica o
beneficios que usted recibe. Todas sus respuestas se mantendrán confidencialmente en la medida que lo dispone la ley.
Usted puede negarse responder a cualquier pregunta y parar en cualquier momento. Ésta información ayudará al
Departamento de Salud Pública y CDC a describir hospitalizaciones asociadas con la influenza. Además, esta
información puede ayudarnos a mejorar las recomendaciones para vacunaciones contra la influenza y a proteger la salud
de la población. No hay otro beneficio para usted por contestar estas preguntas. Tampoco hay riesgo alguno para usted.
Si tiene alguna pregunta sobre el estudio, puede ponerse en contacto con el Dr. [contacto en el estado] en el
Departamento de Salud Pública al teléfono (xxx) xxx-xxxx. ¿Tiene usted alguna pregunta antes que comience?
¿Puedo seguir con la entrevista? □ Si

□ No

[If YES (Si), go to Appendix F.]

If NO: Muchas gracias por su tiempo. Que tenga un buen día.
Name of person obtaining verbal consent: _________________________

Date: _________________________

Influenza Hospitalization Surveillance Project Case and Proxy Identifying Information

Patient Last name: ______________________________First name: ___________________ Initial: ______________
Date of birth: ______ /______ /________

Phone Number: _____________________________________________

Proxy Last name: _______________________________ First name: ___________________ Initial: _____________
Phone Number: _________________________________ Relationship to case patient _________________________

Note to collaborators: This is for your records only. Do not send this information to CDC. Keep this
information in a secure locked place.

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Appendix 5b.5: Pediatric Vaccination History Questionnaire (Spanish)
Obtain verbal consent (Appendix E) before proceeding. Me gustaría preguntarle unas preguntas acerca
de la historia de vacunación de [nombre del paciente/ hijo/a] antes de que ingresara al hospital con el
virus de la gripe. Contestar estas preguntas tomará alrededor de cinco minutos.
PARA NIÑOS DE SEIS MESES O MAYORES DE SEIS MESES
1) ¿Desde agosto de [año], ha recibido [usted/nombre de niño/a] una inyección contra la
gripe o una vacuna contra la gripe? Esta vacuna se ofrece cada año para proteger contra la gripe.
 Sí → avance a 1a
 No
→ si el paciente tiene menos de 9 años de edad, avance a 2
→ si el paciente tiene 9 años de edad o más, avance a 3
 No sabe
→ si el paciente tiene menos de 9 años de edad, avance a 2
→ si el paciente tiene 9 años de edad o más, avance a 3
1a) ¿Para cada dosis recibida, puede usted decirme la fecha en que [Ud. / nombre del niño/a] recibió la
vacuna contra la gripe?
1) _____-_____-________ [MM-DD-AAAA]

 No sabe

2) _____-_____-________ [MM-DD-AAAA]

 No sabe

→ si el paciente tiene menos de 9 años de edad, avance a 1b
→ si el paciente tiene 9 años de edad o más, avance a 3
1b) ¿Cuál vacuna recibió [Ud./ nombre del niño/a]?
 Inyección
 Espray a través de la nariz
 Combinación de inyección y espray a través de la nariz
 No sabe
2) ¿Recibió [Ud./ su niño/a] la vacuna contra la gripe en algún año anterior?
 Sí
 No
 No sabe
→ si se necesita saber la raza del paciente, avance al 3
→ si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 4
→ si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 5
→ si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
→ si no se necesita saber la raza, ni la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la
encuesta se ha completado
3) ¿Puede usted decirme cual es la raza de [el paciente/ nombre del niño/a]? (Seleccione solo una)

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 Blanca
 Negra o afroamericana
 Asiática o Nativa de Hawai o de otra isla del Pacífico
 Indioamericana o nativa de Alaska
 Multirracial
 Se negó a contestar
→ si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 4
→ si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 5
→ si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
→ si no se necesita saber la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la encuesta se ha
completado
4) ¿Cual es la etnicidad de [el niño/a / nombre del paciente]?
 Hispano/a o Latino/a
 No Hispano/a o Latino/a
 Se negó a contestar
→ si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 5
→ si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
→ si no se necesita saber la estatura ni el peso del paciente, la encuesta se ha completado
5) ¿Puede decirme [su estatura / la estatura de su hijo/a]?
ESTATURA: _________  Pulgadas

 Centímetros

 No sabe la estatura

→ si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
→ si no se necesita saber el peso del paciente, avance hasta el final de la encuesta.
6) ¿Puede decirme [su peso / el peso de su hijo/a]?
PESO: ___________

 Libras

 Kilogramos

 No sabe el peso

FIN DE LA ENCUESTA. Estas fueron todas mis preguntas. ¿Tiene usted alguna pregunta para mí? [Si la
tiene, respóndala]. Muchas gracias por su tiempo.
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APPENDIX 5B.6: 2020-21 ADULT VACCINATION HISTORY QUESTIONNAIRE (SPANISH)
PARA ADULTOS DE 18 AÑOS O MAYORES DE 18 AÑOS
1) ¿Desde agosto de [año], ha recibido [usted/ nombre del paciente] una inyección contra la
gripe o una vacuna contra la? Esta vacuna se ofrece cada año para proteger contra la gripe.
 Sí → avance a la 1a.
 No
→ si se necesita saber la raza del paciente, avance al 2
→ si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 3
→ si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
→ si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
→ si no se necesita saber la raza, ni la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la
encuesta se ha completado
 No sabe
→ si se necesita saber la raza del paciente, avance al 2
→ si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 3
→ si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
→ si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
→ si no se necesita saber la raza, ni la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la
encuesta se ha completado
1a) ¿Puede usted decirme la fecha en que [usted /nombre del paciente] recibió la vacuna contra la
gripe?
1) _____-_____-________ [MM-DD-AAAA]

 No sabe

2) ¿Puede usted decirme cual es la raza [suya/ del paciente]? (Seleccione solo una)
 Blanca
 Negra o afroamericana
 Asiática o Nativa de Hawai o de otra isla del Pacífico
 Indio americano o nativo de Alaska
 Multirracial
 Se negó a contestar
→ si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 3
→ si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
→ si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
→ si no se necesita saber la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la encuesta se ha completado

3) ¿Puede usted decirme cual es la etnicidad [suya/ del paciente]?
 Hispano/a o Latino/a
 No Hispano/a o Latino/a
 Se negó a contestar

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→ si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
→ si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
→ si no se necesita saber la estatura ni el peso del paciente, la encuesta se ha
completado
4) ¿Puede decirme la estatura [suya/ del paciente]?
ESTATURA: _________  Pulgadas

 Centímetros

 No sabe la estatura

→ si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
→ si no se necesita saber el peso del paciente, la encuesta se ha completado
5) ¿Puede decirme [su peso]?
PESO: ____________

 Libras

 Kilogramos

 No sabe el peso

EL FIN. Estas fueron todas mis preguntas. ¿Tiene usted alguna pregunta para mí? [If yes (Sí), answer].
Muchas gracias por su tiempo.