0920-0978 FluSurv NET Consent Form Spanish

Form approved OMB 0920-0978
Gripe Hospitalización en El Proyecto de Vigilancia Formulario de Consentimiento
(Para paciente, apoderado, para los padres/guardián entrevista SOLAMENTE)
Formulario de Consentimiento Verbal
Hola. Mi nombre es ________, trabajo con el departamento de Salud Pública del estado de ___. ¿Puedo hablar con [nombre
del paciente /uno de los padres de [nombre de niño/a]]? Estamos trabajando con los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades y otros departamentos de salud para aprender más acerca de la gripe. Para hacer esto, estamos hablando con
gente que ha estado en el hospital con la gripe. Deseamos averiguar más sobre las cosas que pueden afectar la enfermedad,
incluyendo las medicinas que toma, y si usted fue vacunado contra la gripe.
Ya que usted/ su hijo/a (o nombre de la persona si es un apoderado) estuvo en el hospital con la gripe desde (fecha de
hospitalización), me gustaría hacerle algunas preguntas sobre si usted/su hijo/a [o nombre de la persona si es un apoderado]
ha recibido la vacuna contra la gripe durante esa temporada. Estas preguntas tomarán aproximadamente cinco minutos. Su
participación es voluntaria y si usted decide negarse no afectará ninguna atención médica o beneficios que usted recibe.
Todas sus respuestas se mantendrán confidencialmente en la medida que lo dispone la ley. Usted puede negarse responder a
cualquier pregunta y parar en cualquier momento. Ésta información ayudará al Departamento de Salud Pública y CDC a
describir hospitalizaciones asociadas con la influenza. Además, esta información puede ayudarnos a mejorar las
recomendaciones para vacunaciones contra la influenza y a proteger la salud de la población. No hay otro beneficio para
usted por contestar estas preguntas. Tampoco hay riesgo alguno para usted. Si tiene alguna pregunta sobre el estudio, puede
ponerse en contacto con el Dr. [contacto en el estado] en el Departamento de Salud Pública al teléfono (xxx) xxx-xxxx.
¿Tiene usted alguna pregunta antes que comience?
¿Puedo seguir con la entrevista? □ Si

□ No

[If YES (Si), go to Appendix F.]

If NO: Muchas gracias por su tiempo. Que tenga un buen día.
Name of person obtaining verbal consent: _________________________

Date: _________________________

Influenza Hospitalization Surveillance Project Case and Proxy Identifying Information

Patient Last name: ______________________________First name: ___________________ Initial: ______________
Date of birth: ______ /______ /________

Phone Number: _____________________________________________

Proxy Last name: _______________________________ First name: ___________________ Initial: _____________
Phone Number: _________________________________ Relationship to case patient _________________________

Note to collaborators: This is for your records only. Do not send this information to CDC. Keep this
information in a secure locked place.

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection
of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Request Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0978).