NSC_2018EndtoEndCensusTest_RaceHispanic_AttachmentA_Revised_Questionnaires

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Use blue or black pen.

Start here
1.

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

What is your name? Print name below.
First Name

MI

6.

Are you of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

Last Name(s)

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican

2.

Yes

3.

Yes, Cuban

Do you live or stay here most of the time?

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No

Besides here, what is the full address of a place
where you sometimes live or stay?
I never stay at any other place. I only live here.

7.

What is your race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I

T

Address Number (For example: 5007)

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

AF

Street Name (For example: N Maple Ave)

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Apt/Unit (For example: Apt A or Lot 3)

D

R

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

address or if this is a facility.

Some other race – Print race or origin. C

4.

What is your sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

5.

Female

What is your age and what is your date of birth?
For babies less than 1 year old, do not write the age in months.
Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
years

FORM

DH-20 (01-03-2018)

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11568029

§,Yq>¤

2018 Individual Census
Questionnaire

DC

UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration

U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR

This is your Individual Census Questionnaire for the 2018 Census Test. The Census Bureau is researching
modern and cost-efficient methods for the population to exercise its civic obligation to be counted in the
2020 Census. By completing this Individual Census Questionnaire, you help prepare for a more accurate
count of all populations in the 2020 Census.
This Individual Census Questionnaire is to be used to count people who were living or staying in group
quarters on Census Day. Some examples of group quarters include college or university residence halls,
nursing homes, group homes, residential treatment centers, workers’ group living quarters, and correctional
facilities. Please answer ALL of the questions on this questionnaire, and then follow the instructions
you were given when you received this questionnaire in order to return it to the appropriate person.
You are required by law to respond to the census (Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193, 221, and 223).

AF

T

The Census Bureau is required by law to protect your information (Title 13, U.S. Code, Section 9). The
Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify anyone at your
facility. We are conducting this survey under the authority of Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193, 221 and
223. Federal law protects your privacy and keeps your answers confidential (Title 13, U.S. Code, Section 9).
Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data. All web data submissions are encrypted in order to
protect your privacy.

R

Title 13 of the U.S. Code protects the confidentiality of all your information. Violating the confidentiality of a
respondent is a federal crime with serious penalties, including a federal prison sentence of up to five years,
a fine of up to $250,000, or both. Only authorized individuals have access to the stored data, and the
information you provide to the Census Bureau may only be used by a restricted number of authorized
individuals who are sworn for life to protect the confidentiality of your individual responses. Your answers
cannot be used against you by any government agency or court.

D

For more information about how we protect your information, please visit our website at census.gov and click
on "Data Protection and Privacy Policy" at the bottom of the home page. This page also includes information
about the collection, storage, and use of these records; click on "System of Records Notices (SORN)" and
look for Privacy Act System of Records Notice COMMERCE/CENSUS-5, Decennial Census Program.

Thank you for completing your 2018 Individual Census Questionnaire.
FOR OFFICIAL USE ONLY

The Census Bureau estimates that completing the
questionnaire will take 10 minutes on average. Send
comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project
0607-0999, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may
email comments to <2020.census.paperwork@census.gov>;
use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” as the subject.
This collection of information has been approved by the
Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit
approval number that appears at the upper right of the
questionnaire confirms this approval. If this number were
not displayed, we could not conduct this survey.

GQ Control Number

A. PN
B. Answered By:

C. QC:

FORM DH-20 (01-03-2018)

Rework

Respondent

Group Quarters
Administrator

Observation
(TNSOLs only)

Other

11568011

§,Yq,¤

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Use blue or black pen.

Start here
1.

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

What is your name? Print name below.
First Name

6.

MI

Are you of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

Last Name(s)

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican

2.

Yes

3.

Yes, Cuban

Do you live or stay here most of the time?

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No

Besides here, what is the full address of a place
where you sometimes live or stay?
I never stay at any other place. I only live here.

7.

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

Apt/Unit (For example: Apt A or Lot 3)

M
R

R

Rural Route Address (if there is no street address)

O
F

D

IN

State

I
T

N
O

AF

Street Name (For example: N Maple Ave)

City

L
A

What is your race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I

T

Address Number (For example: 5007)

ZIP Code

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no

A

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

address or if this is a facility.

Some other race – Print race or origin. C

4.

What is your sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

5.

Female

What is your age and what is your date of birth?
For babies less than 1 year old, do not write the age in months.
Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
years

FORM

DH-61(ICQ) (01-03-2018)

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11568029

§,Yq>¤

2018 Individual Census
Questionnaire

DC

UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration

U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR

This is your Individual Census Questionnaire for the 2018 Census Test. The Census Bureau is researching
modern and cost-efficient methods for the population to exercise its civic obligation to be counted in the
2020 Census. By completing this Individual Census Questionnaire, you help prepare for a more accurate
count of all populations in the 2020 Census.
This Individual Census Questionnaire is to be used to count people who were living or staying in group
quarters on Census Day. Some examples of group quarters include college or university residence halls,
nursing homes, group homes, residential treatment centers, workers’ group living quarters, and correctional
facilities. Please answer ALL of the questions on this questionnaire, and then follow the instructions
you were given when you received this questionnaire in order to return it to the appropriate person.
You are required by law to respond to the census (Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193, 221, and 223).

T

The Census Bureau is required by law to protect your information (Title 13, U.S. Code, Section 9). The
Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify anyone at your
facility. We are conducting this survey under the authority of Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193, 221 and
223. Federal law protects your privacy and keeps your answers confidential (Title 13, U.S. Code, Section 9).
Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data. All web data submissions are encrypted in order to
protect your privacy.

AF

I
T

N
O

L
A

Title 13 of the U.S. Code protects the confidentiality of all your information. Violating the confidentiality of a
respondent is a federal crime with serious penalties, including a federal prison sentence of up to five years,
a fine of up to $250,000, or both. Only authorized individuals have access to the stored data, and the
information you provide to the Census Bureau may only be used by a restricted number of authorized
individuals who are sworn for life to protect the confidentiality of your individual responses. Your answers
cannot be used against you by any government agency or court.

R

M
R

A

For more information about how we protect your information, please visit our website at census.gov and click
on "Data Protection and Privacy Policy" at the bottom of the home page. This page also includes information
about the collection, storage, and use of these records; click on "System of Records Notices (SORN)" and
look for Privacy Act System of Records Notice COMMERCE/CENSUS-5, Decennial Census Program.

D

IN

O
F

Thank you for completing your 2018 Individual Census Questionnaire.
FOR OFFICIAL USE ONLY

The Census Bureau estimates that completing the
questionnaire will take 10 minutes on average. Send
comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project
0607-0999, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may
email comments to <2020.census.paperwork@census.gov>;
use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” as the subject.
This collection of information has been approved by the
Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit
approval number that appears at the upper right of the
questionnaire confirms this approval. If this number were
not displayed, we could not conduct this survey.

GQ Control Number

A. PN
B. Answered By:

C. QC:

FORM DH-61(ICQ) (01-03-2018)

Rework

Respondent

Group Quarters
Administrator

Observation
(TNSOLs only)

Other

11568011

§,Yq,¤

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020

Núm. de OMB 0607-0999: Aprobado hasta 09/30/2020
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Cuestionario Individual
del Censo del 2018
1.

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

¿Cuál es su nombre? Escriba el nombre a continuación.
Nombre

Inicial

6.

¿Es usted de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español

Apellido(s)

Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, es puertorriqueño

2.

Sí

3.

Sí, es cubano

¿Usted vive o se queda aquí la mayor parte del tiempo?

Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No

Además de aquí, ¿cuál es la dirección completa de un lugar
donde usted vive o se queda a veces?
Nunca me quedo en ningún otro lugar. Solo vivo aquí.

7.

¿Cuál es su raza?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

T

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

AF

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Apto/Unidad (Por ejemplo: Apto A o Lote 3)

D

R

Dirección de ruta rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

➜ NOTA: Provea a continuación una descripción del lugar si no hay
dirección o si el lugar es una instalación.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

4.

¿Cuál es su sexo? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

Femenino

¿Cuál es su edad y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril
de 2018
años
FORM

DH-20(S) (01-03-2018)

Mes

Día

Año de nacimiento

11588027

§,[q<¤

Use un bolígrafo de tinta azul o negra.

Comience aquí

DC

UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration

U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR

Este es su Cuestionario Individual del Censo para la Prueba del Censo del 2018. La Oficina del Censo está
investigando métodos modernos y económicos para que la población pueda ejercer su obligación cívica de ser
contada en el Censo del 2020. Al completar este Cuestionario Individual del Censo, usted nos ayuda a preparar
un conteo más preciso de todas las poblaciones en el Censo del 2020.
Este Cuestionario Individual del Censo se usará para contar a las personas que vivían o se quedaban en
alojamientos de grupo el Día del Censo. Algunos ejemplos de alojamientos de grupo incluyen residencies
universitarias, hogares de ancianos (nursing homes), hogares de grupo, centros de tratamiento residenciales,
alojamientos de grupos de trabajadores e instituciones correccionales. Por favor, conteste TODAS las preguntas
en este cuestionario y después siga las instrucciones que le dieron cuando recibió este cuestionario para
poder enviarlo a la persona apropiada. A usted se le requiere por ley que responda al censo (Secciones 141,
193, 221 y 223 del Título 13 del Código de los EE. UU.).

T

La Oficina del Censo está obligada por ley a proteger su información (Título 13, Código de los EE. UU., Sección 9).
A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que alguien en su instalación pudiera
ser identificado. Estamos llevando a cabo esta encuesta en conformidad con la autoridad que nos otorgan las
secciones 141, 193, 221 y 223 del Título 13 del Código de los EE. UU. La ley federal protege su privacidad y
mantiene confidenciales sus respuestas (Título 13, Código de los EE. UU., Sección 9). Todas las transmisiones de
datos por internet están cifradas para proteger su privacidad.

AF

El Título 13 del Código de los EE. UU. protege la confidencialidad de toda su información. Violar la confidencialidad
de una persona entrevistada es un delito federal que acarrea sanciones severas, incluso una sentencia de hasta
cinco años en una prisión federal, una multa de hasta $250,000, o ambas. Solo personas autorizadas tienen
acceso a los datos almacenados, y la información que usted proporcione a la Oficina del Censo puede ser usada
solamente por un número limitado de personas autorizadas que han jurado de por vida proteger la confidencialidad
de sus respuestas individuales. Sus respuestas no pueden ser usadas en su contra por ninguna agencia o tribunal
del gobierno.

D

R

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información, visite nuestro sitio web census.gov y haga
clic en “Data Protection and Privacy Policy” en la parte inferior de la página principal. La página sobre protección
de datos y normas de privacidad también incluye información sobre la recopilación, almacenamiento y uso de esos
registros; haga clic en "System of Records Notices (SORN)" (Avisos sobre el Sistema de Registros) y busque
Privacy Act System of Records Notice COMMERCE/CENSUS-5, Decennial Census Program (Aviso sobre el
Sistema de Registros de la Ley sobre la Privacidad COMMERCE/CENSUS-5, Programa del Censo Decenal).

Gracias por completar su Cuestionario Individual del Censo del 2018.
La Oficina del Censo calcula que completar el cuestionario
tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre
el cálculo del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado
deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project 0607-0999,
U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road,
Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por
correo electrónico a <2020.census.paperwork@census.gov>;
use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” como tema.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la
Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus
siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos
de la OMB que aparece en la parte superior derecha del
cuestionario confirma la aprobación. De no mostrarse este
número, no podríamos realizar esta encuesta.

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE
GQ Control Number

A. PN
B. Answered By:

C. QC:

FORM DH-20(S) (01-03-2018)

Rework

Respondent

Group Quarters
Administrator

Observation
(TNSOLs only)

Other

11588019

§,[q4¤

Núm. de OMB 0607-0999: Aprobado hasta 09/30/2020

Núm. de OMB 0607-0999: Aprobado hasta 09/30/2020
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Cuestionario Individual
del Censo del 2018
1.

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

¿Cuál es su nombre? Escriba el nombre a continuación.
Nombre

6.

Inicial

¿Es usted de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español

Apellido(s)

Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, es puertorriqueño

2.

Sí

3.

Sí, es cubano

¿Usted vive o se queda aquí la mayor parte del tiempo?

Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No

Además de aquí, ¿cuál es la dirección completa de un lugar
donde usted vive o se queda a veces?

N
Ó

I
C

Nunca me quedo en ningún otro lugar. Solo vivo aquí.

7.

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

¿Cuál es su raza?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

T

A

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

AF

M
R

O
F

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Apto/Unidad (Por ejemplo: Apto A o Lote 3)

E
D

IN

R

Dirección de ruta rural (si no hay dirección de calle)

D

A
I
P

Ciudad

Estado

O
C

Código Postal

➜ NOTA: Provea a continuación una descripción del lugar si no hay
dirección o si el lugar es una instalación.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

4.

¿Cuál es su sexo? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

Femenino

¿Cuál es su edad y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril
de 2018

Mes

años
FORM

DH-61(ICQ)S (01-03-2018)

Día

Año de nacimiento

11588027

§,[q<¤

Use un bolígrafo de tinta azul o negra.

Comience aquí

DC

UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration

U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR

Este es su Cuestionario Individual del Censo para la Prueba del Censo del 2018. La Oficina del Censo está
investigando métodos modernos y económicos para que la población pueda ejercer su obligación cívica de ser
contada en el Censo del 2020. Al completar este Cuestionario Individual del Censo, usted nos ayuda a preparar
un conteo más preciso de todas las poblaciones en el Censo del 2020.
Este Cuestionario Individual del Censo se usará para contar a las personas que vivían o se quedaban en
alojamientos de grupo el Día del Censo. Algunos ejemplos de alojamientos de grupo incluyen residencies
universitarias, hogares de ancianos (nursing homes), hogares de grupo, centros de tratamiento residenciales,
alojamientos de grupos de trabajadores e instituciones correccionales. Por favor, conteste TODAS las preguntas
en este cuestionario y después siga las instrucciones que le dieron cuando recibió este cuestionario para
poder enviarlo a la persona apropiada. A usted se le requiere por ley que responda al censo (Secciones 141,
193, 221 y 223 del Título 13 del Código de los EE. UU.).

N
Ó

La Oficina del Censo está obligada por ley a proteger su información (Título 13, Código de los EE. UU., Sección 9).
A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que alguien en su instalación pudiera
ser identificado. Estamos llevando a cabo esta encuesta en conformidad con la autoridad que nos otorgan las
secciones 141, 193, 221 y 223 del Título 13 del Código de los EE. UU. La ley federal protege su privacidad y
mantiene confidenciales sus respuestas (Título 13, Código de los EE. UU., Sección 9). Todas las transmisiones de
datos por internet están cifradas para proteger su privacidad.

I
C

T

A

M
R

AF

El Título 13 del Código de los EE. UU. protege la confidencialidad de toda su información. Violar la confidencialidad
de una persona entrevistada es un delito federal que acarrea sanciones severas, incluso una sentencia de hasta
cinco años en una prisión federal, una multa de hasta $250,000, o ambas. Solo personas autorizadas tienen
acceso a los datos almacenados, y la información que usted proporcione a la Oficina del Censo puede ser usada
solamente por un número limitado de personas autorizadas que han jurado de por vida proteger la confidencialidad
de sus respuestas individuales. Sus respuestas no pueden ser usadas en su contra por ninguna agencia o tribunal
del gobierno.

O
F

IN

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información, visite nuestro sitio web census.gov y haga
clic en “Data Protection and Privacy Policy” en la parte inferior de la página principal. La página sobre protección
de datos y normas de privacidad también incluye información sobre la recopilación, almacenamiento y uso de esos
registros; haga clic en "System of Records Notices (SORN)" (Avisos sobre el Sistema de Registros) y busque
Privacy Act System of Records Notice COMMERCE/CENSUS-5, Decennial Census Program (Aviso sobre el
Sistema de Registros de la Ley sobre la Privacidad COMMERCE/CENSUS-5, Programa del Censo Decenal).

R

E
D

D

A
I
Gracias por completar
su Cuestionario Individual del Censo del 2018.
P
O
C

La Oficina del Censo calcula que completar el cuestionario
tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre
el cálculo del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado
deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project 0607-0999,
U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road,
Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por
correo electrónico a <2020.census.paperwork@census.gov>;
use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” como tema.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la
Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus
siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos
de la OMB que aparece en la parte superior derecha del
cuestionario confirma la aprobación. De no mostrarse este
número, no podríamos realizar esta encuesta.

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE
GQ Control Number

A. PN
B. Answered By:

C. QC:

FORM DH-61(ICQ)S (01-03-2018)

Rework

Respondent

Group Quarters
Administrator

Observation
(TNSOLs only)

Other

11588019

§,[q4¤

Núm. de OMB 0607-0999: Aprobado hasta 09/30/2020

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020

2018 Census Test

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Start here

R
AF

T

FOR
OFFICIAL
USE ONLY

OR go online at survey.census.gov to complete the 2018 Census Test.

Use a blue or black pen.

2.

Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Were there any additional people staying here on April 1, 2018
that you did not include in Question 1?
J
Mark I
K all that apply.
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children

D

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives and sleeps at this address most of the time, go
online at survey.census.gov or call the number on page 8.

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily

The census must also include people without a permanent
place to live, so:

3.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark K
J ONE box.
I
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Do not count anyone living away from here, either at college
or in the Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on April 1, 2018.
• Leave these people off your questionnaire, even if they will
return to live here after they leave college, the nursing home,
the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number

1.

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on April 1, 2018?

–

Number of people =
FORM

DH-1 (12-27-2017)

–

§,Uq0¤

11528015

• If someone who does not have a permanent place to live is
staying here on April 1, 2018, count that person.

No additional people

Person 1
5.

Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic
origin and Question 9 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

8.

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

MI

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Last Name(s)

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

What is Person 1’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

9.

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
years

Print numbers in boxes.
Month
Day

What is Person 1’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

T

7.

Female

Year of birth

R
AF

6.

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

§,Uq8¤

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Some other race – Print race or origin. C

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 2 on the
next page.

2

11528023

D

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

1.

Person 2

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

T

3.

Yes, for college

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

D

Parent-in-law

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11528031

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 3 on the
next page.

3

§,Uq@¤

Foster child

1.

Person 3

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

D

Parent-in-law

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I

T

3.

Yes, for college

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

11528049

§,UqR¤

Foster child

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 4 on the
next page.

4

1.

Person 4

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

T

3.

Yes, for college

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

D

Parent-in-law

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11528056

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 5 on the
next page.

5

§,UqY¤

Foster child

1.

Person 5

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

D

Parent-in-law

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I

T

3.

Yes, for college

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

11528064

§,Uqa¤

Foster child

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 6 on the
next page.

6

1.

Person 6

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

T

3.

Yes, for college

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

D

Parent-in-law

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11528072

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 7 on the
next page.

7

§,Uqi¤

Foster child

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 7
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on April 1, 2018
Male

Female

Month

Day

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

years

No

Person 8
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Age on April 1, 2018
Male

Female

Month

years

Person 9
MI

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

R
AF

First Name

Day

T

Sex

Date of Birth

Sex

Age on April 1, 2018
Male

Female

Person 10

Sex

MI

Age on April 1, 2018

Male

Female

Day

Year of birth

years

D

First Name

Month

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

Date of Birth
Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Thank you for completing the 2018 Census Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this questionnaire, call 1-844-330-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 9:00 p.m. ET. The telephone
call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-844-467-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 9:00 p.m. ET.
The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this burden to: Paperwork Reduction Project 0607-0999, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may email comments
to <2020.census.paperwork@census.gov>; use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” as the subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit approval number that appears at the upper right of the
questionnaire confirms this approval. If this number were not displayed, we could not conduct this survey.

8

11528080

§,Uqq¤

FOR OFFICIAL USE ONLY

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020

2018 Census Test

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

FOR
OFFICIAL
USE ONLY

T

L
A

R
AF
A

OR go online at survey.census.gov to complete the 2018 Census Test.

Use a blue or black pen.

O
F

M
R

2.

Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Were there any additional people staying here on April 1, 2018
that you did not include in Question 1?
J
Mark I
K all that apply.
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives and sleeps at this address most of the time, go
online at survey.census.gov or call the number on page 8.

D

IN

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily

The census must also include people without a permanent
place to live, so:

11528015

• If someone who does not have a permanent place to live is
staying here on April 1, 2018, count that person.

No additional people

3.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark K
J ONE box.
I
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Do not count anyone living away from here, either at college
or in the Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on April 1, 2018.
• Leave these people off your questionnaire, even if they will
return to live here after they leave college, the nursing home,
the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number

1.

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on April 1, 2018?

–

Number of people =
FORM

DH-61 (12-27-2017)

–

§,Uq0¤

Start here

I
T

N
O

Person 1
5.

Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic
origin and Question 9 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

8.

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

MI

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Last Name(s)

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

What is Person 1’s sex? Mark K
J ONE box.
I

9.

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
years

Print numbers in boxes.
Month
Day

What is Person 1’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I

L
A

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

T

7.

Female

Year of birth

I
T

N
O

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

D

IN

O
F

M
R

A

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

§,Uq8¤

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Some other race – Print race or origin. C

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 2 on the
next page.

2

11528023

Male

R
AF

6.

1.

Person 2

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
Parent-in-law

O
F

M
R

A

D

IN

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

I
T

R
AF

Same-sex unmarried partner

Adopted son or daughter

N
O

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse

Biological son or daughter

L
A

T

3.

Yes, for college

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11528031

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 3 on the
next page.

3

§,Uq@¤

Foster child

1.

Person 3

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
Parent-in-law

O
F

M
R

D

IN

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

I
T

R
AF

Biological son or daughter

N
O

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

L
A

T

3.

Yes, for college

A

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

11528049

§,UqR¤

Foster child

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 4 on the
next page.

4

1.

Person 4

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
Parent-in-law

O
F

M
R

A

D

IN

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

I
T

R
AF

Same-sex unmarried partner

Adopted son or daughter

N
O

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse

Biological son or daughter

L
A

T

3.

Yes, for college

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11528056

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 5 on the
next page.

5

§,UqY¤

Foster child

1.

Person 5

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
Parent-in-law

O
F

M
R

D

IN

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

I
T

R
AF

Biological son or daughter

N
O

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

L
A

T

3.

Yes, for college

A

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

11528064

§,Uqa¤

Foster child

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 6 on the
next page.

6

1.

Person 6

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
Parent-in-law

O
F

M
R

A

D

IN

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

I
T

R
AF

Same-sex unmarried partner

Adopted son or daughter

N
O

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse

Biological son or daughter

L
A

T

3.

Yes, for college

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11528072

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 7 on the
next page.

7

§,Uqi¤

Foster child

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 7
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on April 1, 2018
Male

Female

Month

Day

Related to Person 1?

Year of birth

Yes

years

No

Person 8
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Age on April 1, 2018
Male

Female

Month

years

Person 9
MI

Last Name(s)

Date of Birth

Sex

Age on April 1, 2018
Male

Female

Person 10

Sex

years

IN

O
F

Age on April 1, 2018

Male

Month

M
R

D

First Name

Female

Year of birth

L
A

I
T

N
O

R
AF

First Name

Day

T

Sex

MI

A
Day

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

No

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

Date of Birth
Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Thank you for completing the 2018 Census Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this questionnaire, call 1-844-330-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 9:00 p.m. ET. The telephone
call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-844-467-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 9:00 p.m. ET.
The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this burden to: Paperwork Reduction Project 0607-0999, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may email comments
to <2020.census.paperwork@census.gov>; use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” as the subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit approval number that appears at the upper right of the
questionnaire confirms this approval. If this number were not displayed, we could not conduct this survey.

8

11528080

§,Uqq¤

FOR OFFICIAL USE ONLY

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020

2018 Census Test

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.

Start here

R
AF

T

FOR
OFFICIAL
USE ONLY

OR go online at survey.census.gov to complete the 2018 Census Test.

Use a blue or black pen.

2.

Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Were there any additional people staying here on April 1, 2018
that you did not include in Question 1?
J
Mark I
K all that apply.
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children

D

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives and sleeps at this address most of the time, go
online at survey.census.gov or call the number on page 8.

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily

The census must also include people without a permanent
place to live, so:

3.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark K
J ONE box.
I
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Do not count anyone living away from here, either at college
or in the Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on April 1, 2018.
• Leave these people off your questionnaire, even if they will
return to live here after they leave college, the nursing home,
the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number

1.

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on April 1, 2018?

–

Number of people =
FORM

DH-1(E/S) (12-28-2017)

–

§,Tq1¤

11518016

• If someone who does not have a permanent place to live is
staying here on April 1, 2018, count that person.

No additional people

Person 1
5.

Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic
origin and Question 9 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

8.

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

MI

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Last Name(s)

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

What is Person 1’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

9.

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
years

Print numbers in boxes.
Month
Day

What is Person 1’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

T

7.

Female

Year of birth

R
AF

6.

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

§,Tq9¤

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Some other race – Print race or origin. C

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 2 on the
next page.

2

11518024

D

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

1.

Person 2

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

T

3.

Yes, for college

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

D

Parent-in-law

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11518032

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 3 on the
next page.

3

§,TqA¤

Foster child

1.

Person 3

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

D

Parent-in-law

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I

T

3.

Yes, for college

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

11518040

§,TqI¤

Foster child

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 4 on the
next page.

4

1.

Person 4

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

T

3.

Yes, for college

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

D

Parent-in-law

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11518057

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 5 on the
next page.

5

§,TqZ¤

Foster child

1.

Person 5

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

D

Parent-in-law

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I

T

3.

Yes, for college

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

11518065

§,Tqb¤

Foster child

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 6 on the
next page.

6

1.

Person 6

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

T

3.

Yes, for college

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

D

Parent-in-law

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11518073

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 7 on the
next page.

7

§,Tqj¤

Foster child

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 7
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on April 1, 2018
Male

Female

Month

Day

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

years

No

Person 8
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Age on April 1, 2018
Male

Female

Month

years

Person 9
MI

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

R
AF

First Name

Day

T

Sex

Date of Birth

Sex

Age on April 1, 2018
Male

Female

Person 10

Sex

MI

Age on April 1, 2018

Male

Female

Day

Year of birth

years

D

First Name

Month

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

Date of Birth
Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Thank you for completing the 2018 Census Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this questionnaire, call 1-844-330-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 9:00 p.m. ET. The telephone
call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-844-467-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 9:00 p.m. ET.
The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this burden to: Paperwork Reduction Project 0607-0999, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may email comments
to <2020.census.paperwork@census.gov>; use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” as the subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit OMB approval number (0607-0999) confirms this
approval. If this number were not displayed, we could not conduct this survey.

8

11518081

§,Tqr¤

FOR OFFICIAL USE ONLY

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
de la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 7
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2018

Sexo
Masculino

Femenino

Apellido(s)

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?
Sí

años

No

Persona 8
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2018
Masculino

Fecha de nacimiento
Mes

Día

años

Femenino

Persona 9
Inicial

Edad el 1 de
abril de 2018

Sexo
Masculino

Femenino

Persona 10

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2018

Sexo
Masculino

Femenino

Sí

No

Fecha de nacimiento

Mes

Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?

años

D

Nombre

¿Es pariente de la Persona 1?

Apellido(s)

R
AF

Nombre

Año de nacimiento

T

Sexo

Apellido(s)

Sí

No

Apellido(s)

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?
Sí

años

No

Gracias por completar la Prueba del Censo del 2018.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-844-468-2020, de domingo a sábado, de 7:00 a.m. a 9:00 p.m. ET. La llamada telefónica
es gratis.
TDD — Aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos. Llame al 1-844-467-2020, de domingo a sábado, de 7:00 a.m. a 9:00 p.m. ET.
La llamada telefónica es gratis.
La Oficina del Censo de los EE. UU. calcula que completar el cuestionario tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre el cálculo del tiempo o cualquier otro
aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project 0607-0999, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar
comentarios por correo electrónico a <2020.census.paperwork@census.gov>; use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” como tema.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos de la
OMB (0607-0999) confirma la aprobación. De no mostrarse este número, no podríamos realizar esta encuesta.

8

11518099

§,Tqƒ¤

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

1.

Escriba el nombre de la

Persona 6

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

T

3.

Sí, para ir a la universidad

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

R
AF

Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo(a) del mismo sexo

Pareja no casada del mismo sexo

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre

Suegro(a)

D

Nieto(a)

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Yerno o nuera
Otro pariente

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11518107

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 7 de la
próxima página.

7

§,Tr(¤

Roommate o compañero(a) de casa

1.

Escriba el nombre de la

Persona 5

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

7.

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

R
AF

Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo(a) del mismo sexo

Pareja no casada del mismo sexo

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente

D

Nieto(a)

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

T

3.

Sí, para ir a la universidad

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

11518115

§,Tr0¤

Roommate o compañero(a) de casa

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 6 de la
próxima página.

6

1.

Escriba el nombre de la

Persona 4

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

T

3.

Sí, para ir a la universidad

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

R
AF

Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo(a) del mismo sexo

Pareja no casada del mismo sexo

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre

Suegro(a)

D

Nieto(a)

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Yerno o nuera
Otro pariente

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11518123

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 5 de la
próxima página.

5

§,Tr8¤

Roommate o compañero(a) de casa

1.

Escriba el nombre de la

Persona 3

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

7.

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

R
AF

Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo(a) del mismo sexo

Pareja no casada del mismo sexo

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente

D

Nieto(a)

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

T

3.

Sí, para ir a la universidad

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

11518131

§,Tr@¤

Roommate o compañero(a) de casa

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 4 de la
próxima página.

4

1.

Escriba el nombre de la

Persona 2

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

T

3.

Sí, para ir a la universidad

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

R
AF

Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo(a) del mismo sexo

Pareja no casada del mismo sexo

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre

Suegro(a)

D

Nieto(a)

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Yerno o nuera
Otro pariente

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11518149

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 3 de la
próxima página.

3

§,TrR¤

Roommate o compañero(a) de casa

Persona 1
5.

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 8 sobre origen
hispano Y la Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta) o es
propietario de esta vivienda, comience la lista con él o ella como
la Persona 1. Si el propietario o la persona que paga el alquiler
(renta) no vive aquí, comience la lista con cualquier adulto que
viva aquí como la Persona 1.

8.

¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.

No, no es de origen hispano, latino o español

Nombre

Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

Inicial

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

Apellido(s)

6.

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

9.

Femenino

¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

7.

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.

años

Mes

R
AF

Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2018

T

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Día

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Año de nacimiento

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

§,TrY¤

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 2 de la
próxima página.

2

11518156

D

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Núm. de OMB 0607-0999: Aprobado hasta 09/30/2020

Prueba del Censo del 2018

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.

O visite por internet survey.census.gov para completar la Prueba del Censo del 2018.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

2.

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de
2018 que usted no incluyó en la Pregunta 1?

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

J todas las que correspondan.
I
Marque K
Niños, emparentados o no, tales como bebés recién nacidos, nietos
o hijos de crianza (foster)

• Si nadie vive y duerme en esta dirección la mayor parte del tiempo,
visite por internet survey.census.gov o llame al número que
aparece en la página 8.

Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

D

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

Personas que no son parientes, tales como compañeros de casa o
cuarto, o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente

El censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde vivir, por lo tanto:
• Si alguien que no tenga un lugar permanente donde vivir se está
quedando aquí el 1 de abril de 2018, cuente a esa persona.

No hay personas adicionales

3.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque K
J UNA casilla.
I

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:

Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Esto incluye los préstamos con la propiedad
como garantía.

11518164

• No cuente a alguien que vive lejos de aquí por estar en la universidad
o en las Fuerzas Armadas.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?

• No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o nursing
home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de
2018.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de ancianos o
nursing home, las Fuerzas Armadas, cárcel, etc. De otra manera, tal
vez sean contadas dos veces.

1.

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2018?

Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

4.

¿Cuál es su número de teléfono?
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos
oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono
–

Número de personas =
FORM

DH-1(E/S) (12-28-2017)

–

§,Tra¤

Comience aquí

R
AF

T

PARA USO
OFICIAL
SOLAMENTE

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020

2018 Census Test

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.
FOR
OFFICIAL
USE ONLY

T

L
A

R
AF
A

OR go online at survey.census.gov to complete the 2018 Census Test.

Use a blue or black pen.

O
F

M
R

2.

Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Were there any additional people staying here on April 1, 2018
that you did not include in Question 1?
J
Mark I
K all that apply.
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives and sleeps at this address most of the time, go
online at survey.census.gov or call the number on page 8.

D

IN

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily

The census must also include people without a permanent
place to live, so:

11518016

• If someone who does not have a permanent place to live is
staying here on April 1, 2018, count that person.

No additional people

3.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark K
J ONE box.
I
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Do not count anyone living away from here, either at college
or in the Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on April 1, 2018.
• Leave these people off your questionnaire, even if they will
return to live here after they leave college, the nursing home,
the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number

1.

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on April 1, 2018?

–

Number of people =
FORM

DH-61(E/S) (12-28-2017)

–

§,Tq1¤

Start here

I
T

N
O

Person 1
5.

Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic
origin and Question 9 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

8.

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

MI

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Last Name(s)

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

What is Person 1’s sex? Mark K
J ONE box.
I

9.

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
years

Print numbers in boxes.
Month
Day

What is Person 1’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I

L
A

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

T

7.

Female

Year of birth

I
T

N
O

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

D

IN

O
F

M
R

A

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

§,Tq9¤

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Some other race – Print race or origin. C

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 2 on the
next page.

2

11518024

Male

R
AF

6.

1.

Person 2

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
Parent-in-law

O
F

M
R

A

D

IN

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

I
T

R
AF

Same-sex unmarried partner

Adopted son or daughter

N
O

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse

Biological son or daughter

L
A

T

3.

Yes, for college

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11518032

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 3 on the
next page.

3

§,TqA¤

Foster child

1.

Person 3

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
Parent-in-law

O
F

M
R

D

IN

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

I
T

R
AF

Biological son or daughter

N
O

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

L
A

T

3.

Yes, for college

A

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

11518040

§,TqI¤

Foster child

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 4 on the
next page.

4

1.

Person 4

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
Parent-in-law

O
F

M
R

A

D

IN

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

I
T

R
AF

Same-sex unmarried partner

Adopted son or daughter

N
O

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse

Biological son or daughter

L
A

T

3.

Yes, for college

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11518057

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 5 on the
next page.

5

§,TqZ¤

Foster child

1.

Person 5

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
Parent-in-law

O
F

M
R

D

IN

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

I
T

R
AF

Biological son or daughter

N
O

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

L
A

T

3.

Yes, for college

A

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

11518065

§,Tqb¤

Foster child

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 6 on the
next page.

6

1.

Person 6

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
Parent-in-law

O
F

M
R

A

D

IN

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

I
T

R
AF

Same-sex unmarried partner

Adopted son or daughter

N
O

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse

Biological son or daughter

L
A

T

3.

Yes, for college

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11518073

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 7 on the
next page.

7

§,Tqj¤

Foster child

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 7
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on April 1, 2018
Male

Female

Month

Day

Related to Person 1?

Year of birth

Yes

years

No

Person 8
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Age on April 1, 2018
Male

Female

Month

years

Person 9
MI

Last Name(s)

Date of Birth

Sex

Age on April 1, 2018
Male

Female

Person 10

Sex

years

IN

O
F

Age on April 1, 2018

Male

Month

M
R

D

First Name

Female

Year of birth

L
A

I
T

N
O

R
AF

First Name

Day

T

Sex

MI

A
Day

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

No

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

Date of Birth
Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Thank you for completing the 2018 Census Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this questionnaire, call 1-844-330-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 9:00 p.m. ET. The telephone
call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-844-467-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 9:00 p.m. ET.
The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this burden to: Paperwork Reduction Project 0607-0999, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may email comments
to <2020.census.paperwork@census.gov>; use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” as the subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit OMB approval number (0607-0999) confirms this
approval. If this number were not displayed, we could not conduct this survey.

8

11518081

§,Tqr¤

FOR OFFICIAL USE ONLY

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
de la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 7
Nombre

Inicial

Fecha de nacimiento

Edad el 1 de
abril de 2018

Sexo
Masculino

Femenino

Apellido(s)

Mes

Día

¿Es pariente de la Persona 1?

Año de nacimiento

Sí

años

No

Persona 8
Inicial

Fecha de nacimiento

Edad el 1 de
abril de 2018
Masculino

Mes

Día

años

Femenino

Persona 9
Inicial

Masculino

Femenino

Persona 10

años

E
D

Inicial

IA

Edad el 1 de
abril de 2018

Sexo
Masculino

§,Tqƒ¤

Mes

D

Nombre

P
O

Femenino

O
F

Fecha de nacimiento

Edad el 1 de
abril de 2018

Sexo

Día

No

A

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?

IN

Sí

No

Apellido(s)

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?
Sí

años

C

No

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Gracias por completar la Prueba del Censo del 2018.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

I
C
Sí

M
R

Apellido(s)

R
AF

Nombre

N
Ó

¿Es pariente de la Persona 1?

Año de nacimiento

T

Sexo

Apellido(s)

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-844-468-2020, de domingo a sábado, de 7:00 a.m. a 9:00 p.m. ET. La llamada telefónica
es gratis.
TDD — Aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos. Llame al 1-844-467-2020, de domingo a sábado, de 7:00 a.m. a 9:00 p.m. ET.
La llamada telefónica es gratis.
La Oficina del Censo de los EE. UU. calcula que completar el cuestionario tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre el cálculo del tiempo o cualquier otro
aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project 0607-0999, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar
comentarios por correo electrónico a <2020.census.paperwork@census.gov>; use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” como tema.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos de la
OMB (0607-0999) confirma la aprobación. De no mostrarse este número, no podríamos realizar esta encuesta.

8

11518099

Nombre

1.

Escriba el nombre de la

Persona 6

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

R
AF
O
F

Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

A
I
P

E
D

IN

D

Suegro(a)

Yerno o nuera

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

O
C

Otro pariente

A

M
R

Esposo(a) del mismo sexo

Hijastro(a)

I
C

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Pareja no casada del sexo opuesto

Hijo(a) adoptivo(a)

N
Ó

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

T

3.

Sí, para ir a la universidad

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11518107

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 7 de la
próxima página.

7

§,Tr(¤

Roommate o compañero(a) de casa

1.

Escriba el nombre de la

Persona 5

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

7.

Esposo(a) del sexo opuesto

R
AF
O
F

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Yerno o nuera

A
I
P

E
D

IN

D

Suegro(a)

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

O
C

Otro pariente

A

M
R

Pareja no casada del mismo sexo

Hijastro(a)

I
C

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Pareja no casada del sexo opuesto

Hijo(a) adoptivo(a)

N
Ó

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I

Esposo(a) del mismo sexo

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

T

3.

Sí, para ir a la universidad

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

11518115

§,Tr0¤

Roommate o compañero(a) de casa

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 6 de la
próxima página.

6

1.

Escriba el nombre de la

Persona 4

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

R
AF
O
F

Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

A
I
P

E
D

IN

D

Suegro(a)

Yerno o nuera

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

O
C

Otro pariente

A

M
R

Esposo(a) del mismo sexo

Hijastro(a)

I
C

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Pareja no casada del sexo opuesto

Hijo(a) adoptivo(a)

N
Ó

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

T

3.

Sí, para ir a la universidad

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11518123

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 5 de la
próxima página.

5

§,Tr8¤

Roommate o compañero(a) de casa

1.

Escriba el nombre de la

Persona 3

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

7.

Esposo(a) del sexo opuesto

R
AF
O
F

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Yerno o nuera

A
I
P

E
D

IN

D

Suegro(a)

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

O
C

Otro pariente

A

M
R

Pareja no casada del mismo sexo

Hijastro(a)

I
C

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Pareja no casada del sexo opuesto

Hijo(a) adoptivo(a)

N
Ó

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I

Esposo(a) del mismo sexo

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

T

3.

Sí, para ir a la universidad

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

11518131

§,Tr@¤

Roommate o compañero(a) de casa

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 4 de la
próxima página.

4

1.

Escriba el nombre de la

Persona 2

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

R
AF
O
F

Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

A
I
P

E
D

IN

D

Suegro(a)

Yerno o nuera

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

O
C

Otro pariente

A

M
R

Esposo(a) del mismo sexo

Hijastro(a)

I
C

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Pareja no casada del sexo opuesto

Hijo(a) adoptivo(a)

N
Ó

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

T

3.

Sí, para ir a la universidad

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11518149

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 3 de la
próxima página.

3

§,TrR¤

Roommate o compañero(a) de casa

Persona 1
5.

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 8 sobre origen
hispano Y la Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta) o es
propietario de esta vivienda, comience la lista con él o ella como
la Persona 1. Si el propietario o la persona que paga el alquiler
(renta) no vive aquí, comience la lista con cualquier adulto que
viva aquí como la Persona 1.

8.

¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.

No, no es de origen hispano, latino o español

Nombre

Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

Inicial

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Apellido(s)

6.

Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

9.

Femenino

N
Ó

¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

I
C

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Año de nacimiento

O
F

años

E
D

IN

D

IA

P
O

§,TrY¤

A

M
R

R
AF

Escriba los números en las casillas.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 2 de la
próxima página.

2

11518156

7.

T

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Núm. de OMB 0607-0999: Aprobado hasta 09/30/2020

Prueba del Censo del 2018

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.
PARA USO
OFICIAL
SOLAMENTE

N
Ó

T

I
C

A

O
F

IN

O visite por internet survey.census.gov para completar la Prueba del Censo del 2018.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

E
D

2.

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de
2018 que usted no incluyó en la Pregunta 1?

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

A
I
P

J todas las que correspondan.
I
Marque K
Niños, emparentados o no, tales como bebés recién nacidos, nietos
o hijos de crianza (foster)

• Si nadie vive y duerme en esta dirección la mayor parte del tiempo,
visite por internet survey.census.gov o llame al número que
aparece en la página 8.

Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

D

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

O
C

Personas que no son parientes, tales como compañeros de casa o
cuarto, o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente

El censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde vivir, por lo tanto:
• Si alguien que no tenga un lugar permanente donde vivir se está
quedando aquí el 1 de abril de 2018, cuente a esa persona.

No hay personas adicionales

3.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque K
J UNA casilla.
I

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:

Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Esto incluye los préstamos con la propiedad
como garantía.

11518164

• No cuente a alguien que vive lejos de aquí por estar en la universidad
o en las Fuerzas Armadas.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?

• No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o nursing
home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de
2018.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de ancianos o
nursing home, las Fuerzas Armadas, cárcel, etc. De otra manera, tal
vez sean contadas dos veces.

1.

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2018?

Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

4.

¿Cuál es su número de teléfono?
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos
oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono
–

Número de personas =
FORM

DH-61(E/S) (12-28-2017)

–

§,Tra¤

Comience aquí

R
AF

M
R

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020

2018 Census Test

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

FOR
OFFICIAL
USE ONLY

FOR OFFICIAL USE ONLY

Address Number (For example: 5007)

T

Street Name (For example: N Maple Ave) or Rural Route Address

Start here

ZIP Code

R
AF

Apt/Unit (For example: Apt A or Lot 3)

OR go online at survey.census.gov to complete the 2018 Census Test.

Use a blue or black pen.

2.

Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Were there any additional people staying here on April 1, 2018
that you did not include in Question 1?
J
Mark I
K all that apply.
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children

D

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives and sleeps at this address most of the time, go
online at survey.census.gov or call the number on page 8.

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily

The census must also include people without a permanent
place to live, so:

3.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark K
J ONE box.
I
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Do not count anyone living away from here, either at college
or in the Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on April 1, 2018.
• Leave these people off your questionnaire, even if they will
return to live here after they leave college, the nursing home,
the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number

1.

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on April 1, 2018?

–

Number of people =
FORM

DH-1(UL) (12-27-2017)

–

§,Wq.¤

11548013

• If someone who does not have a permanent place to live is
staying here on April 1, 2018, count that person.

No additional people

Person 1
5.

Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic
origin and Question 9 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

8.

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

MI

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Last Name(s)

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

What is Person 1’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

9.

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
years

Print numbers in boxes.
Month
Day

What is Person 1’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

T

7.

Female

Year of birth

R
AF

6.

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

§,Wq6¤

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Some other race – Print race or origin. C

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 2 on the
next page.

2

11548021

D

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

1.

Person 2

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

T

3.

Yes, for college

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

D

Parent-in-law

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11548039

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 3 on the
next page.

3

§,WqH¤

Foster child

1.

Person 3

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

D

Parent-in-law

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I

T

3.

Yes, for college

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

11548047

§,WqP¤

Foster child

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 4 on the
next page.

4

1.

Person 4

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

T

3.

Yes, for college

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

D

Parent-in-law

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11548054

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 5 on the
next page.

5

§,WqW¤

Foster child

1.

Person 5

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

D

Parent-in-law

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I

T

3.

Yes, for college

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

11548062

§,Wq_¤

Foster child

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 6 on the
next page.

6

1.

Person 6

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

T

3.

Yes, for college

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

D

Parent-in-law

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11548070

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 7 on the
next page.

7

§,Wqg¤

Foster child

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 7
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on April 1, 2018
Male

Female

Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 8
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Age on April 1, 2018
Male

Female

Month

years

Person 9
MI

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

R
AF

First Name

Day

T

Sex

Date of Birth

Sex

Age on April 1, 2018
Male

Female

Person 10

Sex

MI

Age on April 1, 2018

Male

Female

Day

Year of birth

years

D

First Name

Month

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

Date of Birth
Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Thank you for completing the 2018 Census Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this questionnaire, call 1-844-330-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 9:00 p.m. ET. The telephone
call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-844-467-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 9:00 p.m. ET.
The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this burden to: Paperwork Reduction Project 0607-0999, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may email comments
to <2020.census.paperwork@census.gov>; use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” as the subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit approval number that appears at the upper right of the
questionnaire confirms this approval. If this number were not displayed, we could not conduct this survey.

8

11548088

§,Wqy¤

FOR OFFICIAL USE ONLY

OMB No. 0607-0999: Approval Expires 09/30/2020

2018 Census Test

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.
FOR
OFFICIAL
USE ONLY

FOR OFFICIAL USE ONLY

Address Number (For example: 5007)

T

Street Name (For example: N Maple Ave) or Rural Route Address

ZIP Code

R
AF

Apt/Unit (For example: Apt A or Lot 3)

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Start here

OR go online at survey.census.gov to complete the 2018 Census Test.

Use a blue or black pen.

2.

Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Were there any additional people staying here on April 1, 2018
that you did not include in Question 1?
J
Mark I
K all that apply.
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children

D

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives and sleeps at this address most of the time, go
online at survey.census.gov or call the number on page 8.

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily

The census must also include people without a permanent
place to live, so:

3.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark K
J ONE box.
I
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Do not count anyone living away from here, either at college
or in the Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on April 1, 2018.
• Leave these people off your questionnaire, even if they will
return to live here after they leave college, the nursing home,
the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number

1.

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on April 1, 2018?

–

Number of people =
FORM

DH-1(E/S)UL (12-28-2017)

–

§,Vq/¤

11538014

• If someone who does not have a permanent place to live is
staying here on April 1, 2018, count that person.

No additional people

Person 1
5.

Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic
origin and Question 9 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

8.

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

MI

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Last Name(s)

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

What is Person 1’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

9.

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
years

Print numbers in boxes.
Month
Day

What is Person 1’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

T

7.

Female

Year of birth

R
AF

6.

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

§,Vq7¤

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Some other race – Print race or origin. C

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 2 on the
next page.

2

11538022

D

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

1.

Person 2

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

T

3.

Yes, for college

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

D

Parent-in-law

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11538030

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 3 on the
next page.

3

§,Vq?¤

Foster child

1.

Person 3

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

D

Parent-in-law

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I

T

3.

Yes, for college

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

11538048

§,VqQ¤

Foster child

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 4 on the
next page.

4

1.

Person 4

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

T

3.

Yes, for college

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

D

Parent-in-law

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11538055

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 5 on the
next page.

5

§,VqX¤

Foster child

1.

Person 5

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

D

Parent-in-law

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I

T

3.

Yes, for college

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

11538063

§,Vq‘¤

Foster child

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 6 on the
next page.

6

1.

Person 6

Print name of
First Name

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

MI

6.
Last Name(s)

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

2.

Yes, Puerto Rican

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I

Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

7.

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

T

3.

Yes, for college

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

R
AF

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

D

Parent-in-law

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

11538071

Other nonrelative

4.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

5.

Some other race – Print race or origin. C

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 7 on the
next page.

7

§,Vqh¤

Foster child

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 7
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on April 1, 2018
Male

Female

Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 8
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Age on April 1, 2018
Male

Female

Month

years

Person 9
MI

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

R
AF

First Name

Day

T

Sex

Date of Birth

Sex

Age on April 1, 2018
Male

Female

Person 10

Sex

MI

Age on April 1, 2018

Male

Female

Day

Year of birth

years

D

First Name

Month

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

Date of Birth
Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Thank you for completing the 2018 Census Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this questionnaire, call 1-844-330-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 9:00 p.m. ET. The telephone
call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-844-467-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 9:00 p.m. ET.
The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this burden to: Paperwork Reduction Project 0607-0999, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may email comments
to <2020.census.paperwork@census.gov>; use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” as the subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit OMB approval number (0607-0999) confirms this
approval. If this number were not displayed, we could not conduct this survey.

8

11538089

§,Vqz¤

FOR OFFICIAL USE ONLY

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
de la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 7
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2018

Sexo
Masculino

Femenino

Apellido(s)

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?

años

Sí

No

Persona 8
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2018
Masculino

Fecha de nacimiento
Mes

Día

años

Femenino

Persona 9
Inicial

Edad el 1 de
abril de 2018

Sexo
Masculino

Femenino

Persona 10

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2018

Sexo
Masculino

Femenino

Sí

No

Fecha de nacimiento

Mes

Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?

años

D

Nombre

¿Es pariente de la Persona 1?

Apellido(s)

R
AF

Nombre

Año de nacimiento

T

Sexo

Apellido(s)

Sí

No

Apellido(s)

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?

años

Sí

No

Gracias por completar la Prueba del Censo del 2018.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-844-468-2020, de domingo a sábado, de 7:00 a.m. a 9:00 p.m. ET. La llamada telefónica
es gratis.
TDD — Aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos. Llame al 1-844-467-2020, de domingo a sábado, de 7:00 a.m. a 9:00 p.m. ET.
La llamada telefónica es gratis.
La Oficina del Censo de los EE. UU. calcula que completar el cuestionario tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre el cálculo del tiempo o cualquier otro
aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project 0607-0999, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar
comentarios por correo electrónico a <2020.census.paperwork@census.gov>; use “Paperwork Reduction Project 0607-0999” como tema.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos de la
OMB (0607-0999) confirma la aprobación. De no mostrarse este número, no podríamos realizar esta encuesta.

8

11538097

§,Vq¿¤

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

1.

Escriba el nombre de la

Persona 6

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

T

3.

Sí, para ir a la universidad

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

R
AF

Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo(a) del mismo sexo

Pareja no casada del mismo sexo

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre

Suegro(a)

D

Nieto(a)

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Yerno o nuera
Otro pariente

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11538105

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 7 de la
próxima página.

7

§,Vr&¤

Roommate o compañero(a) de casa

1.

Escriba el nombre de la

Persona 5

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

7.

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

R
AF

Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo(a) del mismo sexo

Pareja no casada del mismo sexo

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente

D

Nieto(a)

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

T

3.

Sí, para ir a la universidad

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

11538113

§,Vr.¤

Roommate o compañero(a) de casa

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 6 de la
próxima página.

6

1.

Escriba el nombre de la

Persona 4

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

T

3.

Sí, para ir a la universidad

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

R
AF

Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo(a) del mismo sexo

Pareja no casada del mismo sexo

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre

Suegro(a)

D

Nieto(a)

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Yerno o nuera
Otro pariente

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11538121

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 5 de la
próxima página.

5

§,Vr6¤

Roommate o compañero(a) de casa

1.

Escriba el nombre de la

Persona 3

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

7.

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

R
AF

Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo(a) del mismo sexo

Pareja no casada del mismo sexo

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente

D

Nieto(a)

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

T

3.

Sí, para ir a la universidad

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

11538139

§,VrH¤

Roommate o compañero(a) de casa

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 4 de la
próxima página.

4

1.

Escriba el nombre de la

Persona 2

Nombre

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 6 sobre origen
hispano Y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Inicial

6.
Apellido(s)

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

2.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?

Sí, es puertorriqueño

Marque K
J todas las que correspondan.
I

Sí, es cubano
Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No

3.

Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

7.

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

T

Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

R
AF

Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo(a) del mismo sexo

Pareja no casada del mismo sexo

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre

Suegro(a)

D

Nieto(a)

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Yerno o nuera
Otro pariente

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Hijo(a) foster
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

11538147

Otra persona que no es pariente

4.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2018

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 3 de la
próxima página.

3

§,VrP¤

Roommate o compañero(a) de casa

Persona 1
5.

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 8 sobre origen
hispano Y la Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta) o es
propietario de esta vivienda, comience la lista con él o ella como
la Persona 1. Si el propietario o la persona que paga el alquiler
(renta) no vive aquí, comience la lista con cualquier adulto que
viva aquí como la Persona 1.

8.

¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.

No, no es de origen hispano, latino o español

Nombre

Sí, es mexicano, mexicanoamericano, chicano

Inicial

Sí, es puertorriqueño
Sí, es cubano
Apellido(s)

6.

Sí, es de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

9.

Femenino

¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I

7.

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.

años

Mes

R
AF

Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2018

T

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Día

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Año de nacimiento

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

§,VrW¤

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 2 de la
próxima página.

2

11538154

D

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Núm. de OMB 0607-0999: Aprobado hasta 09/30/2020

Prueba del Censo del 2018

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.

O visite por internet survey.census.gov para completar la Prueba del Censo del 2018.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

2.

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de
2018 que usted no incluyó en la Pregunta 1?

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

J todas las que correspondan.
I
Marque K
Niños, emparentados o no, tales como bebés recién nacidos, nietos
o hijos de crianza (foster)

• Si nadie vive y duerme en esta dirección la mayor parte del tiempo,
visite por internet survey.census.gov o llame al número que
aparece en la página 8.

Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

D

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

Personas que no son parientes, tales como compañeros de casa o
cuarto, o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente

El censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde vivir, por lo tanto:
• Si alguien que no tenga un lugar permanente donde vivir se está
quedando aquí el 1 de abril de 2018, cuente a esa persona.

No hay personas adicionales

3.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque K
J UNA casilla.
I

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:

Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Esto incluye los préstamos con la propiedad
como garantía.

11538162

• No cuente a alguien que vive lejos de aquí por estar en la universidad
o en las Fuerzas Armadas.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?

• No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o nursing
home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de
2018.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de ancianos o
nursing home, las Fuerzas Armadas, cárcel, etc. De otra manera, tal
vez sean contadas dos veces.

1.

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2018?

Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

4.

¿Cuál es su número de teléfono?
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos
oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono
–

Número de personas =
FORM

DH-1(E/S)UL (12-28-2017)

–

§,Vr_¤

Comience aquí

R
AF

T

PARA USO
OFICIAL
SOLAMENTE