CMS-10147 Notice (Spanish): La cobertura de Medicare de las receta

Número de OMB 0938-0975

Nombre del beneficiario:_______________________________ (opcional)
Número de receta y de medicamento:_____________________(opcional)

La cobertura de Medicare de las recetas médicas y sus derechos
Sus derechos si tiene Medicare
Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura de su
plan Medicare de recetas médicas si está en desacuerdo con la información
proporcionada por la farmacia. También tiene el derecho de solicitar una
determinación de cobertura especial conocida como “excepción” si piensa
que:
•
•
•

Necesita un medicamento que no está en la lista de su plan. A la lista de
medicamentos cubiertos se le conoce como “formulario”.
Una regla de cobertura (como la autorización previa o un límite de cantidad)
no debe aplicarse debido a su problema médico; o
Necesita tomar un medicamento no preferido y usted quiere que su plan lo
cubra al precio de un medicamento preferido (un copago más bajo).

Lo qué necesita hacer
Usted o la persona que le ha recetado el medicamento pueden pedirle al plan
una determinación de cobertura, llamando al número gratis que aparece en la
parte de atrás de la tarjeta del plan, o visitando el sitio web del plan. Usted o su
médico puede pedir una determinación acelerada (24 horas) si su salud pudiera
estar en peligro si tiene que esperar 72 horas para obtener la respuesta. Usted
tendrá que informarle al plan:
1.
2.
3.
4.

El nombre del medicamento que no pudo obtener, la dosis y concentración
si lo sabe.
El nombre de la farmacia donde intentó obtener el medicamento.
La fecha en que intentó obtenerlo.
Si solicita una excepción, el médico que lo recetó tiene que enviarle a su
plan una declaración explicándole el motivo por el cual usted necesita el
medicamento que no está en el formulario, el medicamento no preferido o
no se debe aplicar una regla de cobertura a usted.

Su plan Medicare de medicamentos recetados le comunicará su decisión por
escrito. Si no aprueban la cobertura, la carta del plan le explicará el motivo y
cómo apelar la decisión si no está de acuerdo.
Si desea más información, consulte los materiales del plan o llame al
1-800-MEDICARE.

Formulario de CMS-10147-Spanish