DS-1843 Medical History and Examination for Foreign Service (For

 
U.S Department of State 
Bureau of Medical Services, M/MED, Room L101, SA‐1, Washington, DC 20522 ‐ 0102         

OMB APPROVAL NO. xxxx 
EXPIRATIONDATE: XX/XX/XXXX    
ESTIMATED BURDEN: 1 hour* 

 

MEDICAL HISTORY AND EXAMINATION FOR FOREIGN SERVICE 
FOR INDIVIDUALS AGE 12 AND OLDER  

PRIVACY ACT STATEMENT              
AUTHORITIES: The information is sought pursuant to the Foreign Service Act of 1980, as amended (Title 22 U.S.C.4084). 
PURPOSE: The information solicited on this form will be used to make appropriate medical clearance decisions. 
ROUTINE USES: Unless otherwise protected by law, the information solicited on this form may be made available to appropriate agencies, whether Federal, state, local, 
or foreign, for law enforcement and other authorized purposes. The information may also be disclosed pursuant to court order. More information on routine uses can be 
found in the System of Records Notice State‐24, Medical Records. 
DISCLOSURE: Providing this information is voluntary; however, not providing requested information may result in the failure of the individual to obtain the requisite 
medical clearance pursuant to 16 FAM 211. 
PAPERWORK REDUCTION ACT STATEMENT: Public reporting burden for this collection of information is estimated to average one (1) hour per response, including time 
required for searching existing data sources, gathering the necessary documentation, providing the information and/or documents required, and reviewing the final 
collection. You do not have to supply this information unless this collection displays a currently valid OMB control number.  If you have comments on the accuracy of this 
burden estimate and /or recommendation for reducing it, please send them to: M/MED/EX, Room L101  SA‐1, U.S. Department of state, Washington, DC 20522 

I. DEMOGRAPHIC INFORMATION 

DATE OF EXAM: (mm‐dd‐yyyy)     

TO BE FILLED OUT BY EXAMINEE (OR PARENT) 

 

1.

Name of Examinee: (Last, First, MI) 

2.

If Eligible Family Member, Name of Employee: 

Date of Birth: (mm‐dd‐yyyy)      

4. MED ID Number: (if available) 
 

 
 
3.

 

6.      Place of Birth: 
 
City____________________________ State _______________  
 
Country_____________________________________________ 

   5.  Sex:   ⧠ Female 
                    ⧠  Male 

7. Status: 
⧠ Applicant              ⧠ Employee               ⧠ Spouse          
⧠ Dependent Child              ⧠ Domestic Partner 

8.     Foreign Service Agency: 
⧠ STATE     ⧠ USAID      ⧠ Foreign Commercial Service     ⧠ Foreign Agricultural Service   ⧠ Board of Broadcasting Governors 
9.  Health Insurance Plan: 

10.    Purpose of Exam: 

 

⧠ Pre‐Employment Exam     

11.   Email Address: examinee or parent of child < 18 y/o: 

⧠ In‐Service Exam                  

 

⧠ Separation Exam                                

12.  Telephone number: (patient or dependent > 18 years of age): 

13. Post of Assignment and Est. Dates of Arrival / Departure 

(Where you can be reached for the next 90 days) 

 

           

14.    Mailing Address: 
          _____________________________________________ 
 
          _____________________________________________ 
 
          _____________________________________________ 
 

a.  Proposed Post: _____________________________________   
                                                                     EDA___________________ 
                                                                             (mm‐dd‐yyyy) 
 

  b.  Present Post:   _____________________________________   
                                                                      EDD___________________ 
                                                                              (mm‐dd‐yyyy) 
 

  c.  Last 3 Posts:    _____________________________________ 
                                 _____________________________________ 
                                 _____________________________________ 

To the individual and/or health care provider completing the medical history review /exam: The Genetic Information Nondiscrimination Act of 2008 
(GINA) prohibits employers and other entities covered by GINA Title II from requesting or requiring genetic information of an individual or family 
member of the individual, except as specifically allowed by this law. To comply with this law we are asking that you NOT provide any genetic 
information when responding to this request for medical information. ‘Genetic Information’ as defined by GINA, includes an individual’s family 
medical history, the results of an individual’s or family members’ genetic tests, the fact that an individual or an individual’s family member sought 
or received genetic services, and genetic information of a fetus carried by an individual or an individual’s family member or an embryo lawfully held 
by an individual or family member receiving assistive reproductive services. 
DS‐1843                
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
page 1 of 4               
XX‐ 20XX_  

 

NAME OF EXAMINEE: 
 

DOB: 

II.  MEDICAL HISTORY 
ANSWER ALL OF THE FOLLOWING QUESTIONS: For Yes answers, provide an explanation in section II A. Use additional pages if needed.

Do you (or your child) have a history of:  
(parents ‐ please answer for children < 18 years of age)
⧠ Yes ⧠ No     1. Frequent/severe headaches or migraines? 
⧠ Yes ⧠ No     2. Fainting or dizzy episodes? 
⧠ Yes ⧠ No     3. Stroke, TIA or head injury? 
⧠ Yes ⧠ No     4. Epilepsy, seizures or other neurologic disorders?  
⧠ Yes ⧠ No     5. Chronic eye or vision problems?  
⧠ Yes ⧠ No     6. Ear, nose, throat problems; hearing loss, hoarseness?  
⧠ Yes ⧠ No     7. Allergies or history of anaphylactic reaction? 
⧠ Yes ⧠ No     8. Shortness of breath, asthma, or COPD?  
⧠ Yes ⧠ No     9. History of abnormal chest x‐ray?  
⧠ Yes ⧠ No    10. History of positive TB skin test or tuberculosis? 
⧠ Yes ⧠ No    11. Aneurysm, blood clot or pulmonary embolism? 
⧠ Yes ⧠ No    12. High blood pressure? 
⧠ Yes ⧠ No    13. Heart problems, murmur or palpitations?  
⧠ Yes ⧠ No    14. Have you smoked any cigarettes in the last month? 
⧠ Yes ⧠ No    15. Stomach, esophageal, intestinal problems? 
⧠ Yes ⧠ No    16. Jaundice or hepatitis (type)? 
⧠ Yes ⧠ No    17. Intestinal, rectal problems or hernia? 
⧠ Yes ⧠ No    18. Urinary or kidney problems, blood in urine? 
⧠ Yes ⧠ No    19. Diabetes or thyroid disorder?
⧠ Yes ⧠ No    20. Joint or back pain/injury?     

⧠ Yes ⧠ No    21. Rheumatologic disorder?	
⧠ Yes ⧠ No    22. Anemia?
⧠ Yes ⧠ No    23. Blood transfusion? 
⧠ Yes ⧠ No    24. Malaria or other tropical disease?  
⧠ Yes ⧠ No    25. Any skin or nail disorder? 
⧠ Yes ⧠ No    26. Cancer of any type? 
⧠ Yes ⧠ No    27. Any thickening or lump in breast, testicle? 
⧠ Yes ⧠ No    28. Have you consumed at any one time in the past year, 
more than 5 alcohol drinks for males or 4 drinks for females? Explain. 
   IN THE PAST SEVEN (7) YEARS (for questions 29‐33)  
(parents ‐ please answer for children < 18 years of age) 
⧠ Yes ⧠ No    29. Have you used marijuana, amphetamines, narcotics, 
cocaine, or hallucinogenic drugs?  
⧠ Yes ⧠ No    30.Have you been in psychotherapy/counseling or been 
prescribed medication for depression, anxiety, mood or stress? 
⧠ Yes ⧠ No    31. Have you felt unusually depressed, sad, blue, or had 
frequent crying spells which lasted more than two weeks at a time? 
⧠ Yes ⧠ No    32. Have you had frequent or recurrent episodes of: 
difficulty in relaxing or calming down, panicky feelings, irritability, 
anger, feeling hyper, or nervousness? 
⧠ Yes ⧠ No    33. Have you experienced any emotional or physical 
symptoms related to a past trauma?

Children Only   ⧠ Yes ⧠ No     34. Has your child been referred for any current or potential special educational services, accommodations, or 
modifications (i.e.: IFSP, Early Intervention, IEP, 504 Plan)? Explain: 

 
Women: (provide results if applicable, N/A if not applicable) 
35.   Date of last PAP test? _______________Results:_______________ 
36.   Date of last Mammogram? _____________Results: ____________ 
⧠ Yes ⧠ No    37. Are you pregnant? Est. due date: _________________ 

Men/Women:  Colon Cancer Screening: 
38.  Date of last colon cancer screening? If applicable _____________ 
Test (colonoscopy/sigmoidoscopy/guiacFOBT):___________________       
Results: __________________________________________________ 

For all applicants, employees or eligible family members: 
39.  Is there any other medical or mental health condition not covered in questions 1 – 38?  ⧠ Yes ⧠ No  Explain: 

IIA:   Explanations required for “yes” answers to questions 1 – 39. Attach Additional sheets as needed.   
 
 
 
III.  List Current Medications (include prescription, over the counter, vitamins and herbs) 

Drug or Other Allergies 

 

_________________________ 

_________________________ 

_________________________ 

_________________________ 

_________________________ 
_________________________ 

_________________________ 
_________________________ 

_________________________ 
_________________________ 

_________________________ 
_________________________ 

IV.  Hospitalizations / Operations / Medical Evacuations:  (Include all medical and psychiatric illnesses/hospitalizations) 
Date (mm‐dd‐yyyy) 
_________________________ 
_________________________ 
_________________________ 

Illness, Operation, Medevac
_________________________
_________________________
_________________________ 

Name of Hospital
_________________________ 
_________________________ 
_________________________ 

City and State, Country
_________________________ 
_________________________ 
__________________________ 

Any knowing and willful omission, falsification, or fraudulent statement regarding material medical information may constitute a criminal offense under 18 U.S.C. 
§ 1001, and individuals committing such an offense may be subject to criminal prosecution.  Employees of the United States Government also may be subject to 
disciplinary action, up to and including separation, for any knowing and willing omission or falsification or fraudulent statement of material information. 

Signature of Examinee/ (Parent for children under age 18) (I certify that I have read and I understand the above statements
 
 

Date:  (mm‐dd‐yyyy)

DS – 1843                                                                                                                                                                                                                                                         Page 2 of 4 
XX‐20XX   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

NAME OF EXAMINEE: 
 

DOB: 

V.  INSTRUCTIONS FOR COMPLETION AND SUMBISSION OF FORM DS‐1843: 
      MEDICAL EXAMINER 



Medical Examiner must comment on positive history on page 2. Medical Examiner must comment on physical findings and 
provide recommendations for treatment/further study/consultations of medical & mental health problems. 
Medical Examiner must sign on page 4. 

EXAMINEE / SPONSOR / PARENT 





All fields on page 1 and 2 must be filled out. Examinee or parent/employee sponsor must sign on page 2.   
Submit copies of all laboratory tests and additional medical reports with DS‐1843. 
All Lab tests and medical reports must be in English, and identified with full name and date of birth of examinee. 
Keep originals as a permanent record. Do NOT submit by U.S. Mail or by courier service (e.g. FedEx or DHL). 
The preferred method to submit the DS – 1843 (and supporting documentation) is to scan and email in PDF format to: 
MEDMR@state.gov.  If it is not possible to scan, please fax to Medical Records department FAX: 703‐875‐4850 
If you wish to confirm that your exam forms were received, please email MEDMR@state.gov.  

VI:  Medical Examiner comments on significant patient medical history and items checked “yes” on page 2/section II.  
Use additional pages if needed. 

 
 
 
 
 

VII: Clinical Evaluation 
1.

Height 

2.

Weight 

3. BMI  4. Pulse 

5. Blood Pressure (sitting):  If above 140/85 repeat 3 times at visit and 
record:  
 
 

________ Inches or  ________ Lbs. or 
________ cm. 

________ Kgs 

 

Notes 

Normal  Abnormal 

NE 

1. General/Constitution 

 

 

 

 

2. Mental / Affect / Mood / Development (children) 

 

 

 

 

3. Skin 

 

 

 

 

4. Eye 

 

 

 

 

5. Ears/Nose/Throat 

 

 

 

 

6. Neck/Thyroid 

 

 

 

 

7. Lungs/Thorax 

 

 

 

 

8. Breasts 

 

 

 

 

9. Cardiovascular 

 

 

 

 

10. Abdomen 

 

 

 

 

11. Male Genitalia  

 

 

 

 

12. Anus/Rectum/Prostate  

 

 

 

 

13. Musculoskeletal / Spine 

 

 

 

 

14. Lymph nodes 

 

 

 

 

15. Neurologic 

 

 

 

 

16. Female Gynecologic (if indicated) 

 

 

 

 

VIII.  Physical Exam 

(Describe each abnormality in detail.  
Include pertinent item number before each comment.)

Check each item as indicated, “NE” if not evaluated. 

DS – 1843                                                                                                                                                                                                                                                         Page 3 of 4 
XX‐20XX 

 
 

DOB: 

NAME OF EXAMINEE: 
 

IX.  LABORATORY ANALYSIS  
All tests are required unless otherwise specified.  Test results from previous 12 months are acceptable. 

COPIES OF LABORATORY REPORTS MUST BE SUBMITTED FOR REVIEW AND MUST BE IN ENGLISH  
1.  Hematology 

2.

Hematocrit   ____________% 
Or  
Hemoglobin____________gms% 

Fasting Blood sugar  _______ 

HEP B Surface Antigen ______ 

4. Urinalysis (only if indicated) 
WBC  ____________ 

HgA1C (if indicated) _______ 

HEP C Antibody ___________ 

RBC     ___________ 

Creatinine    _____________ 

RPR/VDRL _______________ 

Protein __________ 

ALT ____________________ 

HIV I/II antibody __________ 

Other   __________ 

WBC   ________________/cmm 
Platelets  __________________ 

Chemistry 

3.

Serology

5.  Tuberculin Skin Test:  (Required unless previous positive)           6.  Chest X Ray (PA and Lateral) submit report 
Results: ________________ mm of induration       Date:____________ 
Interferon Gamma Release Assay: (may substitute for TST if > 5 y/o or 
In those with previous BCG) Results: ____________Date:____________ 
If no TB screening performed, explain why:  
Previous active tuberculosis     ⧠ Yes ____ ⧠ No  ____ Date: _________ 
Previous positive TST or IGRA  ⧠ Yes ____ ⧠ No  ____  Date: _________ 
Previous LTBI treatment           ⧠ Yes ____  ⧠ No  ____ Date: _________ 
Hx of BcG vaccine                      ⧠ Yes ____  ⧠ No  ____ Date: _________ 
Other: __________________________________________ 

  PreEmployment: Required for applicant/family member > 18 years old 
In‐service exam: Required for those with > 10 mm TST newly identified 
or positive IGRA      OR        when clinically indicated  
Results: ________________  Date: _____________________ 

7. ECG (50 years or older, earlier if indicated) submit tracing
Results: ___________________________________________ 
Date: _____________________________________________ 

OPTIONAL TESTS:  The following tests may be performed at the discretion of the Examiner, with patient consent. They are not required for a 
medical clearance determination. If performed, results may be used in the provision of care to individuals covered under the Department of State 
Medical Program.  *Cancer screening tests should be performed as indicated by age, medical history/risk and current cancer screening guidelines
8.  Blood Type:  (if not previously documented) 
9.   G6PD:   (If not previously documented) for malarial prophylaxis 
Date:____________________ results:   _____________________ 
Type:  ABO_________   (Rh) Dµ _________   (weak D) ________ 

10. PAP Test:  Date: ______________________ 
11.  Mammogram:   Date: ________________________ 
Results:___________________________________________              Results:_________________________________________              
12. Colon Cancer Screen: Test (colonoscopy/sigmoidoscopy/guiac FOBT):_____________  Date:____________ Results:___________    

X.  Assessment or Problem List 
 

XI.  Recommendations for Treatment / Further Study /  
         Consultation or Follow ‐ Up 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Typed Name of Examiner: 

Signature of Examiner:
 

Date: (mm‐dd‐yyyy) 

 

Examining Facility Address: 

Telephone Number: 
 
DS – 1843                                                                                                                                                                                                                                                         Page 4 of 4 
XX‐20XX