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2015 Census Survey (es) dd-1a

ICR 201506-0607-003 · OMB 0607-0981 · Object 56524601.

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OMB No. xxxx-xxxx: Approval Expires xx/xx/xxxx
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

2015 Census Test

Para completar el cuestionario en español, déle la vuelta y complete el lado verde.

FORM

Use a blue or black pen.

DD-1A(ES) (12-10-2014) Draft 8

Or go to https://survey.census.gov/censustest to complete the 2015 Census Test.

Start here

Were there any additional people staying here April 1, 2015
that you did not include in Question 1?
Mark ✗ all that apply.

Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Children, such as newborn babies or foster children

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:

Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.

• Leave these people off your form, even if they will return to
live here after they leave college, the nursing home, the
military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?
Rented?

The Census must also include people without a permanent
place to stay, so:
• If someone who has no permanent place to stay is staying
here on April 1, 2015, count that person.

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on April 1, 2015?
Number of people =

Is this house, apartment, or mobile home — Mark ✗ ONE box.

Occupied without payment of rent?

What is your telephone number?
We may call if we don’t understand an answer.
Area Code + Number
–

–

§,.S4¤

11135019

• Do not count anyone living away either at college or in the
Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on April 1, 2015.

No additional people

Person 1
5.

No ➔ SKIP to Person 2, if more people live here.

Please provide information for each person living here.
Start with a person living here who owns or rents this
house, apartment, or mobile home. If the owner or renter
lives somewhere else, start with any adult living here.
This will be Person 1.

Yes — Mark ✗ all that apply.
In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

What is Person 1’s name? Print name below.

For a job or business

In a nursing home

First Name

For child custody

For another reason

10.
Last Name

If you marked yes to Question 9, please provide the full
address of the other place where Person 1 sometimes
lives or stays:
Address Number (For example: 5007)

What is Person 1’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?

Street Name (For example: N Maple Ave)

Female

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.
Age on April 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Year of birth

Rural Route Address

What is Person 1’s race or origin? Mark ✗ ONE or
more boxes AND write in the specific race(s) or origin(s).
White – Print origin(s), for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, and so on. C
City
Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin(s), for example,
Mexican or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Dominican,
Salvadoran, Colombian, and so on. C

State

Black or African Am. – Print origin(s), for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Ghanaian, and so on. C

County

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please

Asian – Print origin(s), for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,

print a description in the boxes below.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Muscogee
(Creek) Nation, Mayan, Doyon, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, and so on. C

11.

Where does Person 1 live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 10

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print origin(s), for

Both places equally

example, Native Hawaiian, Samoan, Guamanian or Chamorro, Tongan,
Fijian, Marshallese, and so on. C

Some other place

12.

On April 1, 2015, where was Person 1 staying?
The address printed on the front of this questionnaire

Some other race or origin – Print race(s) or origin(s). C

The address or location you listed in Question 10
Some other place

➜ If more people were counted in Question 1, continue with
Person 2.

➜ Continue to Question 9.

11135027

§,.S<¤

Vietnamese, Korean, Japanese, and so on.

ZIP Code

Person 2

Print name of

First Name

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.
Yes — Mark ✗ all that apply.

Last Name

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Grandchild

Opposite-sex unmarried partner

Parent-in-law

Same-sex husband/wife/spouse

Son-in-law or
daughter-in-law

Same-sex unmarried partner

Housemate or roommate

Stepson or stepdaughter

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

Street Name (For example: N Maple Ave)

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Father or mother

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age on April 1, 2015

In jail or prison

Roomer or boarder

Adopted son or daughter

At a seasonal or second residence

In the military

Address Number (For example: 5007)

Other relative

Biological son or daughter

In college housing

Month

Day

Rural Route Address

Year of birth

What is this person’s race or origin? Mark ✗ ONE or
more boxes AND write in the specific race(s) or origin(s).
White – Print origin(s), for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, and so on. C

City

State

Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin(s), for example,
Mexican or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Dominican,
Salvadoran, Colombian, and so on. C

ZIP Code

County
Black or African Am. – Print origin(s), for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Ghanaian, and so on. C

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please
print a description in the boxes below.

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Both places equally

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print origin(s), for

Some other place

example, Native Hawaiian, Samoan, Guamanian or Chamorro, Tongan,
Fijian, Marshallese, and so on. C

On April 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

Some other race or origin – Print race(s) or origin(s). C

The address or location you listed in Question 7
Some other place

➜ If more people were counted in Question 1, on the front
page, continue with Person 3.

➜ Continue to Question 6.

§,.SD¤

11135035

Asian – Print origin(s), for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, and so on. C

Person 3

Print name of

First Name

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.
Yes — Mark ✗ all that apply.

Last Name

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Grandchild

Opposite-sex unmarried partner

Parent-in-law

Same-sex husband/wife/spouse

Son-in-law or
daughter-in-law

Same-sex unmarried partner

Housemate or roommate

Stepson or stepdaughter

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

Street Name (For example: N Maple Ave)

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Father or mother

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age on April 1, 2015

In jail or prison

Roomer or boarder

Adopted son or daughter

At a seasonal or second residence

In the military

Address Number (For example: 5007)

Other relative

Biological son or daughter

In college housing

Month

Day

Rural Route Address

Year of birth

City

State

Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin(s), for example,
Mexican or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Dominican,
Salvadoran, Colombian, and so on. C

ZIP Code

County
Black or African Am. – Print origin(s), for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Ghanaian, and so on. C

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please
print a description in the boxes below.

Asian – Print origin(s), for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
C

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Both places equally

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print origin(s), for

Some other place

example, Native Hawaiian, Samoan, Guamanian or Chamorro, Tongan,
Fijian, Marshallese, and so on. C

On April 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

Some other race or origin – Print race(s) or origin(s). C

The address or location you listed in Question 7
Some other place

➜ If more people were counted in Question 1, on the front
page, continue with Person 4.

➜ Continue to Question 6.

11135043

§,.SL¤

Vietnamese, Korean, Japanese, and so on.

Person 4

Print name of

First Name

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.
Yes — Mark ✗ all that apply.

Last Name

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Grandchild

Opposite-sex unmarried partner

Parent-in-law

Same-sex husband/wife/spouse

Son-in-law or
daughter-in-law

Same-sex unmarried partner

Housemate or roommate

Stepson or stepdaughter

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

Street Name (For example: N Maple Ave)

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Father or mother

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age on April 1, 2015

In jail or prison

Roomer or boarder

Adopted son or daughter

At a seasonal or second residence

In the military

Address Number (For example: 5007)

Other relative

Biological son or daughter

In college housing

Month

Day

Rural Route Address

Year of birth

City

State

Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin(s), for example,
Mexican or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Dominican,
Salvadoran, Colombian, and so on. C

ZIP Code

County
Black or African Am. – Print origin(s), for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Ghanaian, and so on. C

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please
print a description in the boxes below.

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Both places equally

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print origin(s), for

Some other place

example, Native Hawaiian, Samoan, Guamanian or Chamorro, Tongan,
Fijian, Marshallese, and so on. C

On April 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

Some other race or origin – Print race(s) or origin(s). C

The address or location you listed in Question 7
Some other place

➜ If more people were counted in Question 1, on the front
page, continue with Person 5.

➜ Continue to Question 6.

§,.SS¤

11135050

Asian – Print origin(s), for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, and so on. C

Person 5

Print name of

First Name

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.
Yes — Mark ✗ all that apply.

Last Name

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Grandchild

Opposite-sex unmarried partner

Parent-in-law

Same-sex husband/wife/spouse

Son-in-law or
daughter-in-law

Same-sex unmarried partner

Housemate or roommate

Stepson or stepdaughter

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

Street Name (For example: N Maple Ave)

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Father or mother

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age on April 1, 2015

In jail or prison

Roomer or boarder

Adopted son or daughter

At a seasonal or second residence

In the military

Address Number (For example: 5007)

Other relative

Biological son or daughter

In college housing

Month

Day

Rural Route Address

Year of birth

City

State

Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin(s), for example,
Mexican or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Dominican,
Salvadoran, Colombian, and so on. C

ZIP Code

County
Black or African Am. – Print origin(s), for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Ghanaian, and so on. C

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please
print a description in the boxes below.

Asian – Print origin(s), for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
C

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Both places equally

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print origin(s), for

Some other place

example, Native Hawaiian, Samoan, Guamanian or Chamorro, Tongan,
Fijian, Marshallese, and so on. C

On April 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

Some other race or origin – Print race(s) or origin(s). C

The address or location you listed in Question 7
Some other place

➜ If more people were counted in Question 1, on the front
page, continue with Person 6.

➜ Continue to Question 6.

11135068

§,.Se¤

Vietnamese, Korean, Japanese, and so on.

Person 6

Print name of

First Name

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.
Yes — Mark ✗ all that apply.

Last Name

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Grandchild

Opposite-sex unmarried partner

Parent-in-law

Same-sex husband/wife/spouse

Son-in-law or
daughter-in-law

Same-sex unmarried partner

Housemate or roommate

Stepson or stepdaughter

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

Street Name (For example: N Maple Ave)

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Father or mother

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? Please report babies as age 0 when the child is less
than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age on April 1, 2015

In jail or prison

Roomer or boarder

Adopted son or daughter

At a seasonal or second residence

In the military

Address Number (For example: 5007)

Other relative

Biological son or daughter

In college housing

Month

Day

Rural Route Address

Year of birth

City

State

Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin(s), for example,
Mexican or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Dominican,
Salvadoran, Colombian, and so on. C

ZIP Code

County
Black or African Am. – Print origin(s), for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Ghanaian, and so on. C

➜ NOTE: If there is no street address or if this is a facility, please
print a description in the boxes below.

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Both places equally

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print origin(s), for

Some other place

example, Native Hawaiian, Samoan, Guamanian or Chamorro, Tongan,
Fijian, Marshallese, and so on. C

On April 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

Some other race or origin – Print race(s) or origin(s). C

The address or location you listed in Question 7
Some other place

➜ If more people were counted in Question 1, on the front
page, continue with Person 7.

➜ Continue to Question 6.

§,.Sm¤

11135076

Asian – Print origin(s), for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, and so on. C

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 7
First Name

Last Name

Date of Birth
Sex

Age on April 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Related to Person 1?
Yes

Person 8
First Name

Last Name

Date of Birth
Sex

Age on April 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Related to Person 1?
Yes

Person 9
First Name

Last Name

Date of Birth
Sex

Age on April 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Related to Person 1?
Yes

Person 10
First Name

Last Name

Date of Birth
Sex

Age on April 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Related to Person 1?
Yes

Thank you for completing the 2015 Census Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed form to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this form, call 1-866-226-2836, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 9:00 p.m. and Sunday from 11:00 a.m. to 9:00 p.m.
The telephone call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-800-786-9448, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 9:00 p.m. and Sunday from
11:00 a.m. to 9:00 p.m. The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that, for the average household, this form will take about 10 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions
and answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau,
DMD-3H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to ; use "Paperwork Project xxxx-xxxx" as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and Budget.

11135084

§,.Su¤

FOR OFFICIAL USE ONLY

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
en la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 7
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2015

Sexo
Masculino

Apellido

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

Persona 8
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2015

Sexo
Masculino

Apellido

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

Persona 9
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2015

Sexo
Masculino

Apellido

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

Persona 10
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2015

Sexo
Masculino

Apellido

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

Gracias por completar la Prueba del Censo del 2015.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-888-262-5931, de lunes a sábado, de 9:00 a.m. a 9:00 p.m. y los domingos de
11:00 a.m. a 9:00 p.m. La llamada telefónica es gratis.
TDD — Aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos. Llame al 1-800-786-9448, de lunes a sábado de 9:00 a.m. a 9:00 p.m. y los
domingos de 11:00 a.m. a 9:00 p.m. La llamada telefónica es gratis.
La Oficina del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente 10 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo que toma para revisar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Project xxxx-xxxx-C, U.S. Census Bureau, DMD-3H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a ; utilice "Paperwork Project xxxx-xxxx-C" como tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número de aprobación válido de la Oficina de Administración y Presupuesto.

11135092

§,.S}¤

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Escriba el nombre de la

Persona 6

Nombre

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Inicial
No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.
Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

Apellido

En vivienda universitaria
En el servicio militar

En vivienda de temporada o
segunda residencia
En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

En un hogar de convalecencia
Por custodia de niños
Por alguna otra razón

Esposo/esposa del sexo opuesto

Nieto(a)

Pareja no casada del sexo opuesto

Suegro(a)

Esposo/esposa del mismo sexo

Yerno o nuera

Pareja no casada del mismo sexo

Otro pariente

Hijo(a) biológico(a)

Inquilino(a)

Hijo(a) adoptivo(a)

Compañero(a) de
casa o de cuarto

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda aveces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Hijastro(a)
Hijo de crianza (Foster)
Hermano(a)
Otra persona que no
es pariente

Padre o madre

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de abril de 2015

Dirección de Ruta Rural

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

¿Cuál es la raza o el origen de esta persona? Seleccione ✗ una o
más casillas Y también anote la raza u origen (o razas u orígenes) específico(s).
Ciudad

Blanco(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo, alemán, irlandés,
inglés, italiano, libanés, egipcio, etc.

Estado

Código Postal

Origen hispano, latino o español – Escriba el origen (orígenes), por
ejemplo, mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
dominicano, salvadoreño, colombiano, etc. C

Condado
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, ghanés, etc. C

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una
descripción en las siguientes casillas.

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska – Escriba el nombre
de la tribu o tribus en las que está inscrito o tribu principal, por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Muscogee (Creek) Nation, Maya, Doyon,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, etc. C

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Ambos lugares por igual

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba el

Algún otro lugar

origen (orígenes), por ejemplo, Nativo de Hawaii, samoano, guameño o
Chamorro, tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de abril de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

Alguna otra raza u origen – Escriba la raza(s) u origen (orígenes). C

Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,

➜ Continúe en la Pregunta 6.

continúe con la Persona 7.

§,.T!¤

11135100

Asiático(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo, chino, filipino, indio
asiático, vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Escriba el nombre de la

Persona 5

Nombre

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Inicial
No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.
Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

Apellido

En vivienda universitaria
En el servicio militar

En vivienda de temporada o
segunda residencia
En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

En un hogar de convalecencia
Por custodia de niños
Por alguna otra razón

Esposo/esposa del sexo opuesto

Nieto(a)

Pareja no casada del sexo opuesto

Suegro(a)

Esposo/esposa del mismo sexo

Yerno o nuera

Pareja no casada del mismo sexo

Otro pariente

Hijo(a) biológico(a)

Inquilino(a)

Hijo(a) adoptivo(a)

Compañero(a) de
casa o de cuarto

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda aveces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Hijastro(a)
Hijo de crianza (Foster)
Hermano(a)
Otra persona que no
es pariente

Padre o madre

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de abril de 2015

Dirección de Ruta Rural

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

¿Cuál es la raza o el origen de esta persona? Seleccione ✗ una o
más casillas Y también anote la raza u origen (o razas u orígenes) específico(s).
Ciudad

Blanco(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo, alemán, irlandés,
inglés, italiano, libanés, egipcio, etc.

Estado

Código Postal

Origen hispano, latino o español – Escriba el origen (orígenes), por
ejemplo, mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
dominicano, salvadoreño, colombiano, etc. C

Condado
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, ghanés, etc. C

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una
descripción en las siguientes casillas.

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba el

Algún otro lugar

origen (orígenes), por ejemplo, Nativo de Hawaii, samoano, guameño o
Chamorro, tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de abril de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

Alguna otra raza u origen – Escriba la raza(s) u origen (orígenes). C

Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,

➜ Continúe en la Pregunta 6.

continúe con la Persona 6.

11135118

§,.T3¤

Asiático(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo, chino, filipino, indio
asiático, vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Escriba el nombre de la

Persona 4

Nombre

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Inicial
No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.
Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

Apellido

En vivienda universitaria
En el servicio militar

En vivienda de temporada o
segunda residencia
En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

En un hogar de convalecencia
Por custodia de niños
Por alguna otra razón

Esposo/esposa del sexo opuesto

Nieto(a)

Pareja no casada del sexo opuesto

Suegro(a)

Esposo/esposa del mismo sexo

Yerno o nuera

Pareja no casada del mismo sexo

Otro pariente

Hijo(a) biológico(a)

Inquilino(a)

Hijo(a) adoptivo(a)

Compañero(a) de
casa o de cuarto

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda aveces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Hijastro(a)
Hijo de crianza (Foster)
Hermano(a)
Otra persona que no
es pariente

Padre o madre

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de abril de 2015

Dirección de Ruta Rural

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

¿Cuál es la raza o el origen de esta persona? Seleccione ✗ una o
más casillas Y también anote la raza u origen (o razas u orígenes) específico(s).
Ciudad

Blanco(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo, alemán, irlandés,
inglés, italiano, libanés, egipcio, etc.

Estado

Código Postal

Origen hispano, latino o español – Escriba el origen (orígenes), por
ejemplo, mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
dominicano, salvadoreño, colombiano, etc. C

Condado
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, ghanés, etc. C

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una
descripción en las siguientes casillas.

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba el

Algún otro lugar

origen (orígenes), por ejemplo, Nativo de Hawaii, samoano, guameño o
Chamorro, tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de abril de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

Alguna otra raza u origen – Escriba la raza(s) u origen (orígenes). C

Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,

➜ Continúe en la Pregunta 6.

continúe con la Persona 5.

§,.T;¤

11135126

Asiático(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo, chino, filipino, indio
asiático, vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Escriba el nombre de la

Persona 3

Nombre

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Inicial
No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.
Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

Apellido

En vivienda universitaria
En el servicio militar

En vivienda de temporada o
segunda residencia
En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

En un hogar de convalecencia
Por custodia de niños
Por alguna otra razón

Esposo/esposa del sexo opuesto

Nieto(a)

Pareja no casada del sexo opuesto

Suegro(a)

Esposo/esposa del mismo sexo

Yerno o nuera

Pareja no casada del mismo sexo

Otro pariente

Hijo(a) biológico(a)

Inquilino(a)

Hijo(a) adoptivo(a)

Compañero(a) de
casa o de cuarto

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda aveces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Hijastro(a)
Hijo de crianza (Foster)
Hermano(a)
Otra persona que no
es pariente

Padre o madre

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de abril de 2015

Dirección de Ruta Rural

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

¿Cuál es la raza o el origen de esta persona? Seleccione ✗ una o
más casillas Y también anote la raza u origen (o razas u orígenes) específico(s).
Ciudad

Blanco(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo, alemán, irlandés,
inglés, italiano, libanés, egipcio, etc.

Estado

Código Postal

Origen hispano, latino o español – Escriba el origen (orígenes), por
ejemplo, mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
dominicano, salvadoreño, colombiano, etc. C

Condado
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, ghanés, etc. C

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una
descripción en las siguientes casillas.

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba el

Algún otro lugar

origen (orígenes), por ejemplo, Nativo de Hawaii, samoano, guameño o
Chamorro, tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de abril de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

Alguna otra raza u origen – Escriba la raza(s) u origen (orígenes). C

Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,

➜ Continúe en la Pregunta 6.

continúe con la Persona 4.

11135134

§,.TC¤

Asiático(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo, chino, filipino, indio
asiático, vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Escriba el nombre de la

Persona 2

Nombre

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Inicial
No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.
Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

Apellido

En vivienda universitaria
En el servicio militar

En vivienda de temporada o
segunda residencia
En la cárcel o prisión

Por un empleo o negocio

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

En un hogar de convalecencia
Por custodia de niños
Por alguna otra razón

Esposo/esposa del sexo opuesto

Nieto(a)

Pareja no casada del sexo opuesto

Suegro(a)

Esposo/esposa del mismo sexo

Yerno o nuera

Pareja no casada del mismo sexo

Otro pariente

Hijo(a) biológico(a)

Inquilino(a)

Hijo(a) adoptivo(a)

Compañero(a) de
casa o de cuarto

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda aveces.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Hijastro(a)
Hijo de crianza (Foster)
Hermano(a)
Otra persona que no
es pariente

Padre o madre

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de abril de 2015

Dirección de Ruta Rural

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

¿Cuál es la raza o el origen de esta persona? Seleccione ✗ una o
más casillas Y también anote la raza u origen (o razas u orígenes) específico(s).
Ciudad

Blanco(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo, alemán, irlandés,
inglés, italiano, libanés, egipcio, etc.

Estado

Código Postal

Origen hispano, latino o español – Escriba el origen (orígenes), por
ejemplo, mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
dominicano, salvadoreño, colombiano, etc. C

Condado
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, ghanés, etc. C

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una
descripción en las siguientes casillas.

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba el

Algún otro lugar

origen (orígenes), por ejemplo, Nativo de Hawaii, samoano, guameño o
Chamorro, tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de abril de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

Alguna otra raza u origen – Escriba la raza(s) u origen (orígenes). C

Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,

➜ Continúe en la Pregunta 6.

continúe con la Persona 3.

§,.TK¤

11135142

Asiático(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo, chino, filipino, indio
asiático, vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Persona 1
5.

¿Vive o se queda a veces la Persona 1 en algún otro lugar?
No ➔ PASE a la Persona 2, si hay más personas que viven aquí.

Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Comience con la persona que es dueña o alquila esta casa,
apartamento o casa móvil. Si el dueño o inquilino vive en otro
lugar, comience con cualquier adulto que viva aquí. Este será
la Persona 1.

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
En el servicio militar

En la cárcel o prisión

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Nombre

Por un empleo o negocio
En un hogar de convalecencia
Por custodia de niños

Inicial

Por alguna otra razón

10.

Si usted marcó que sí a la Pregunta 9, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde la Persona 1 vive o se queda a veces.

Apellido

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque ✗ UNA casilla.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Masculino

En vivienda de temporada o
segunda residencia

Femenino

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de abril de 2015

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural

¿Cuál es la raza o el origen de la Persona 1? Seleccione una o más
casillas Y también anote la raza u origen (o razas u orígenes)
específico(s).
Blanco(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo, alemán, irlandés,
inglés, italiano, libanés, egipcio, etc. C

Ciudad
Origen hispano, latino o español – Escriba el origen (orígenes), por
ejemplo, mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
dominicano, salvadoreño, colombiano, etc. C

Estado

Código Postal

Condado

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, ghanés, etc. C

➜ NOTA: Si no hay dirección de calle o si es una instalación, escriba una
descripción en las siguientes casillas.

11.

¿Dónde vive o se queda la Persona 1 la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 10

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba el

Ambos lugares por igual

origen (orígenes), por ejemplo, Nativo de Hawaii, samoano, guameño o
Chamorro, tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

Algún otro lugar

12.

¿Dónde se quedaba la Persona 1 el 1 de abril de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Alguna otra raza u origen – Escriba la raza(s) u origen (orígenes). C

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 10
Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,

➜ Continúe en la Pregunta 9.

continúe con la Persona 2.

11135159

§,.T\¤

Asiático(a) – Escriba el origen (orígenes), por ejemplo, chino, filipino, indio
asiático, vietnamita, coreano, japonés, etc. C

OMB No. xxxx-xxxx: La aprobación se vence el xx/xx/xxxx
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadisticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.

Prueba del Censo del 2015

To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.

FORM

Use un bolígrafo de tinta azul o negra.

DD-1A(ES) (12-10-2014) Draft 8

O visite https://survey.census.gov/censustest para completar la Prueba del Censo del 2015.

Comience aquí

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de
2015 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
Marque ✗ todas las que apliquen.

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos
Personas que no son parientes, tales como compañeros de cuarto
o niñeras que viven en el hogar

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:

11135167

• No cuente a alguien que está en un hogar de convalecencia, cárcel,
prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de 2015.

No hay personas adicionales

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque ✗ UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
préstamo? Incluya los préstamos sobre el valor líquido de la casa.

• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de convalecencia,
ejército, cárcel, etc. De otra manera, serán contadas dos veces.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o préstamo)?
Alquilado(a)?

El Censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde quedarse, por lo tanto:
• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se está
quedando aquí el 1 de abril de 2015, cuente a esa persona.

¿Cuántas personas vivían o se quedaban en esta casa,
apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2015?
Número de personas =

Ocupado(a) sin pago de alquiler?

¿Cuál es su número de teléfono?
Puede que lo llamemos si no entendemos una respuesta.
Código de Área + Número
–

–

§,.Td¤

• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en la universidad o
en las Fuerzas Armadas.

Personas que se quedan aquí temporalmente

File Type	application/pdf
File Title	2015 Census Survey (es) dd-1a
File Modified	2015-02-11
File Created	2014-11-25