Form 0920-15CN Attachment B_Viral Hemorrhagic Fever Case Investigation

OMB Approved Form
0920-XXXX
Expiration Date xx/xx/xxxx

FICHE DE NOTIFICATION DE FIEVRE
HEMORRAGIQUE VIRALE

Numéro
d’identification
du patient:

Date de Notification: ____/____/_____ (J, M, A)

Autre numéro
d’identification :

Section 1.

Information sur le Patient

Nom de Famille: ________________________ Autres Noms:_______________________________ Age: _______
Années
Mois
Sexe:
Masculin
Féminin Numéro de Téléphone (Patient/Famille):_________________ Propriétaire du Téléphone: ______________
Etat du patient au moment de la collecte d’information:

Vivant

Décédé

Si décédé, Date du Décès: ___/___/____ (J, M, A)

Lieu de Résidence Permanente:
Nom du Chef de Famille: __________________________ Village/Ville: _______________________ Préfecture: _____________________
Pays de Résidence: _____________________ Région: __________________________ Sous-Préfecture: __________________________
Occupation:
Planteur/Eleveur
Boucher
Chasseur/Vendeur de viande de brousse
Mineur
Chef religieux
Ménagère
Etudiant
Enfant
Médecin traditionnel
Commerçant; type de commerce: ___________________________
Transporteur; type de transport: ___________________________
Personnel de santé; position: ________________________ nom du centre médical: ______________________________
Autre; précisez le métier: _____________________________________________________
Endroit où le Patient est Tombé Malade:
Village/Ville: __________________________ Préfecture: _________________________ Sous- Préfecture: ________________________
Coordonnées GPS de la maison: Latitude: ________________________ Longitude: ________________________
Si ce n’est pas la résidence permanente, Dates de résidence dans cet endroit: ___/___/____ - ___/___/____ (J, M, A)

Section 2.

Signes Cliniques et Symptômes

Date de début des signes et symptômes:

____/____/______ (J, M, A)

Cochez tous les signes et symptômes observés ou ressentis entre la date de début de la maladie et la date de notification:

Fièvre
Si oui, Temp: ____º C Mesure:

Oui
Creux Axillaire

Nausées / Vomissements
Diarrhées
Fatigue générale intense
Perte d’appétit / anorexie
Douleurs abdominales
Douleurs thoraciques
Douleurs musculaires
Douleurs articulaires
Céphalées
Toux
Difficultés à respirer
Difficultés à avaler
Mal à la gorge
Ictère (conjonctives/gencives/peau)
Conjonctivite (œil rouge)
Eruptions cutanées
Hoquet
Douleurs retro-orbitaires/photophobie
Coma / perte de conscience
Confusion ou désorientation

Section 3.

Non

Bouche

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non

Inc
Rectale

Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc

Saignements
Si Oui:
Saignements des gencives
Saignements aux sites d’injections
Saignements du nez (épistaxis)
Selles rouges ou noires (mélénas)
Vomissements sanglants (hématémèses)
Vomissement noirâtre (vomito negro)
Toux sanglante (hémoptysie)
Saignements vaginaux,
en dehors des règles
Hématomes / Pétéchies / purpura
Sang dans les urines (hématurie)

Oui

Non

Inc

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non

Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc

Oui
Oui

Non
Non

Inc
Inc

Autres signes hémorragiques
Oui
Non
Si oui, précisez: ___________________________

Inc

Autres signes cliniques non-hémorragiques:
Oui
Si oui, précisez: ___________________________

Non

Informations sur l’hospitalisation

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 20 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching
existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor,
and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton
Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-XXXX.

Inc

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Au moment de cette notification, le malade est-il déjà hospitalisé ou en cours d’admission à l’hôpital?
Si oui, Date d’hospitalisation: ____/____/_____ (J, M, A)

Oui

Non

Nom de l’hôpital: ________________________________________

Village/Ville: ________________________ Préfecture: _______________________ Sous-Préfecture: ________________________
Le malade est-il en isolement/en cours d’isolement?
Oui
Non Si oui, Date d’isolement: ____/____/_____ (J, M, A)
Le malade était-il hospitalisé ailleurs ou a visité un centre de soins pour la maladie actuelle?

Oui

Non

Inc

Si oui, veuillez compléter une ligne ci-dessous pour chacune des hospitalisations précédentes:
Dates d’hospitalisation

Nom du centre

Village

Préfecture

Le patient était-il en

médical

isolement?

___/___/____ - ___/___/____ (J, M, A)

Oui
Non

___/___/____ - ___/___/____ (J, M, A)

Oui
Non
Numéro d’identification
du patient:
:

Epidémiologie / Facteurs d’expositions

Section 4.

PENDANT LE MOIS PRÉCÉDENT LE DÉBUT DES SYMPTÔMES:
1. Il y a-t-il eu contacts avec un malade Ebola, connu/suspect, ou simplement avec une personne malade?

Oui

Non

Inc

Si oui, veuillez compléter une ligne ci-dessous pour chacun des malades pouvant être une source de contamination:
Nom du malade
potentiel

Lien de
parenté

Date(s) du contact

Village

Préfecture

Est-ce-que la personne était
vivante ou décédée ?

(J, M, A)

Vivante
Décédée, Date: ___/___/____ (J, M, A)
Vivante
Décédée, Date: ___/___/____ (J, M, A)
Vivante
Décédée, Date: ___/___/____ (J, M, A)

___/___/___ - ___/___/___
___/___/___ - ___/___/___
___/___/___ - ___/___/___

**Type de contact:
(indiquez toutes les
possibilités)

Types de
contact**

1 – A touché des secrétions/excrétions du malade (sang, vomissures, salive, urine, selles)
2 – A touché directement le corps du malade (vivant ou décédé)
3 – A touché ou partagé linges, habits, plats/assiettes, instruments avec le malade
4 – A dormi ou mangé avec, ou séjourné dans la même maison ou pièce que le malade

2. Est-ce-que le patient a participé à des funérailles avant la maladie actuelle?

Oui

Non

Inc

Si oui, veuillez compléter une ligne ci-dessous pour chacune des participations à un enterrement:
Nom de la personne
décédée

Lien de parenté

Dates de participation
aux funérailles (J, M, A)

Village

Préfecture

Avez-vous porté ou touché
le corps?

___/___/____ - ___/___/____

Oui

Non

___/___/____ - ___/___/____

Oui

Non

3. Le patient a-t-il voyagé en dehors de chez lui ou de son village/ville avant la maladie actuelle?
Oui
Non
Inc
Si oui, Village: __________________________ Préfecture: ______________________ Date(s): ___/___/____ - ___/___/____
4. Le patient a-t-il été hospitalisé, a-t-il consulté dans un hôpital ou visité quelqu’un hospitalisé avant la maladie actuelle?
Si oui, Nom du patient: ____________________ Date(s): ___/___/____ - ___/___/____ (J, M, A)

Oui

Non

(J, M, A)

Inc

Nom du Centre Médical: ________________________ Village: _____________________ Préfecture: ____________________
5. Le patient a-t-il consulté un médecin traditionnel avant la maladie actuelle?

Oui

Non

Inc

Si oui, Nom du Médecin: _____________________Village: _______________ Préfecture: _____________ Date: ___/___/____ (J, M, A)
6. Le patient a-t-il eu un contact direct (chasse, touché, mangé) avec des animaux ou de la viande crue avant de tomber malade?
Animal:
Status (check one only):
Si oui, cochez les cases
Chauve-souris (ou excrétions de)
En bonne santé
Malade/Mort
nécessaires:
Singes
En bonne santé
Malade/Mort
Rongeurs (ou excrétions de)
En bonne santé
Malade/Mort
Cochons
En bonne santé
Malade/Mort
Volaille ou oiseaux sauvages
En bonne santé
Malade/Mort
Vaches, chèvres, ou moutons
En bonne santé
Malade/Mort
Autres; précisez :_____________
En bonne santé
Malade/Mort

Oui

Non

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existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor,
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Inc

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7. Est-ce-que le patient a eu une piqûre de tique dans les 2 dernières semaines?

Section 5.

Non

Inc

Prélèvements Biologiques pour le Laboratoire

Mode de prélèvements et d’envoi :

 Identifier le tube: nom, date de prélèvement et le numéro d’identification du malade
 Envoyer les échantillons avec réfrigération, and emballés correctement.
 Prélever le sang complet dans un tube EDTA (bouchon violet) tube – si non disponible,
bouchon vert (héparine) ou rouge (sans anticoagulant) sont acceptables
 Volume demandé = 4ml (volume minimum = 2ml)

Est-ce qu’un prélèvement a déjà été soumis pour ce malade?
Prélèvement 1:

Oui

Ne pas remplir

Oui

Non

Prélèvement 2:

Ne pas remplir

Date du prélèvement: ____/____/______ (J, M, A)

Date du prélèvement: ____/____/______ (J, M, A)

Type de prélèvement:
Sang complet
Ponction cardiaque (post-mortem)
Biopsie de peau
Autre prélèvement, précisez: ________________

Type de prélèvement:
Sang complet
Ponction cardiaque (post-mortem)
Biopsie de peau
Autre prélèvement, précisez: ________________

Section 6.

Fiche de notification complétée par:

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Expiration Date xx/xx/xxxx
Nom: ______________________________ Téléphone: _________________________ E-mail: _______________________________
Role: ______________________________ District: _________________________ Centre médical: ____________________________
Informations fournies par
Patient
Représentant; Si représentant, Nom:______________________ Lien de parenté: ______________
Numéro
Identification
du Patient:

Nom du
Patient:

**Si le patient est décédé ou est déjà convalescent ou guéri, veuillez remplir la section suivante.
**Si le malade va être admis à l’hôpital, ne complétez pas la section suivante, (ce sera fait lors de la sortie)

Section 7.

Statut final du patient

Veuillez remplir cette section lorsque le patient est guéri et sort de l’hôpital ou lors de son décès.
Date à laquelle les informations sont rapportées: ____/____/_____ (J, M, A)
Statut final du patient:

Vivant

Décédé

Est-ce-que le patient a eu des signes hémorragiques inexpliqués pendant la durée de la maladie?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser: _______________________________________________________________________________

Inc

Si le malade est guéri et sort de l’hôpital:
Nom de l’hôpital: _______________________________ Préfecture: _________________________________
Si le malade était en isolement, date de sortie de la zone d’isolement: ____/____/______ (J, M, A)
Date de sortie de l’hôpital: ____/____/______ (J, M, A)
Si le malade est décédé:
Date du décès: ____/____/______ (J, M, A)
Lieu du décès:
Domicile
Hôpital: _______________________
Ailleurs: ________________________________
Village: _______________________ Préfecture: _________________________ Sous- Préfecture: _______________________
Date des funérailles: ____/____/______ (J, M, A)
Funérailles organisées par:
Famille/communauté
Equipe d’enterrement
Lieu des funérailles/enterrement:
Village: _______________________ Préfecture: _________________________ Sous- Préfecture: _______________________
Veuillez cocher une réponse pour tous les signes et symptômes, indiquant s’ils ont été trouvés ou non pendant toute la durée de la
maladie (en tenant compte également de la période d’hospitalisation):

Fièvre
Si oui, Temp: ____º C Mesure:

Oui
Creux Axillaire

Nausées / Vomissements
Diarrhées
Fatigue générale intense
Perte d’appétit / Anorexie
Douleurs abdominales
Douleurs thoraciques
Douleurs musculaires
Douleurs articulaires
Céphalées
Toux
Difficultés à respirer
Difficultés à avaler
Mal à la gorge
Ictère (conjonctives/gencives/peau)
Conjonctivite (œil rouge)
Eruptions cutanées
Hoquet
Douleurs retro-orbitaires/photophobie
Coma / perte de conscience

Non

Bouche

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non

Inc
Rectale

Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc

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Confusion ou désorientation

Oui

Non

Inc

Autres signes ou symptômes cliniques non hémorragiques:
Si oui, Veuillez précisez: ____________________________

Oui

Non

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