Case Report (Spanish)

Fecha de hoy: _______/_______/_______
Día
Mes
Año

INFORME DE INVESTIGACION DE CASO DE DENGUE

CDC Subdivisión de Dengue y Departamento de Salud de Puerto Rico
1324 Calle Cañada, San Juan, P. R. 00920-3860
Tel. (787) 706-2399, Fax (787) 706-2496
SOLAMENTE PARA USO DE CDC SUBDIVISIÓN DENGUE

Form Approved OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Espécimen # Días después 1er síntoma Tipo Fecha recibido Espécimen # Días después 1er síntoma Tipo Fecha recibido

Número de caso

S1

GCODE

SAN ID

S2

_____/_____/_____ S3

_____/_____/_____

_____/_____/_____ S4

_____/_____/_____

Favor de leer y completar TODAS las secciones
Datos del paciente

Se hospitalizó por esta enfermedad:

Sí → Nombre del hospital:

No

Número de expediente:
Falleció:

Nombre del paciente:
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre

Sí

Segundo nombre / inicial

No

No sabe

Cambios en estado mental:

Si el paciente es un menor, nombre del padre o encargado:
Apellido paterno

Apellido materno

Dirección residencial completa (Física)

Nombre

Sí

Segundo nombre / inicial

No

No sabe

Médico o proveedor que ordenó la prueba de dengue

Dirección de la casa aquí

Nombre del proveedor:
Teléfono:

Fax:

Email:

Enviar resultado a (dirección postal de médico o proveedor):
Municipio:

Código postal: __ __ __ __ __ - __ __ __ __

Tel.:

Otro Tel.:

Vive cerca de:
Nombre y dirección del trabajo:

Información demográfica del paciente

Fecha nacimiento:

Edad:

meses

____/_______/______ ó Edad:
Día

Mes

Sexo:

años ¿Encinta?:

Año

¿Quién llenó este formulario?
M

F

Sí

No

Nombre completo:

NS

Relación con paciente:
Teléfono:

Semanas de gestación

Fax:

Datos indispensables para procesar las muestras
Día

Fecha del primer síntoma:

Mes

Datos adicionales del paciente
Año

_______/_______/_______

¿Cuántos años ha vivido en este municipio?
¿En qué país nació?
¿Tuvo dengue antes?

Fecha de toma de muestra:
Suero:

Primera muestra

_______/_______/_______

Sí

¿Cuándo?

_______/_______/_______

(Convaleciente = más de 5 días de enfermedad – detección de anticuerpos)

Tercera muestra

Mes

Vacunado Fiebre Amarilla

_______/_______/_______

No sabe
No sabe

Año

Sí

No

No sabe Año de vacunación

Durante los 14 días antes de enfermar, ¿VIAJÓ a otro país o pueblo?

_______/_______/_______

Casos fatales (tipo de tejido): ___________________

No

_______/_______

(Aguda = primeros 5 días de enfermedad – detección de virus)

Segunda muestra

Email:

Sí, otro país

Sí, otro pueblo

No

No sabe

¿A dónde viajó?

Por favor, indique los signos y síntomas que tiene el paciente al momento de completar este formulario
Evidencia de permeabilidad capilar exagerada

Señales de advertencia

Fiebre durante 2 – 7 días ........................

(%) Hematocrito más bajo

Vómito persistente ..............................

Fiebre (>38ºC) .........................................

(%) Hematocrito más alto

Dolor abdominal/sensibilidad ……..

Sí

Plaquetas

No

No sabe

≤100,000/mm3 ........................

Conteo de plaquetas: __________________________

Albúmina sérica más baja

Sangrado de las mucosas ……….....

Proteína sérica más baja

Letargia/inquietud….………………....

Presión arterial mínima (SBP/DBP)

Alguna manifestación hemorrágica

Agrandamiento del hígado > 2cm...

_________/________

Presión de pulso mínima (sistólica - diastólica) __________

Petequias ............................................

Conteo más bajo de glóbulos blancos (WBC)

__________

Equimosis o cardenales ...................

Efusión pleural o abdominal…………
Síntomas adicionales
Diarrea………………………………….

Vómito con sangre ............................
Sangre en la excreta .........................
Hemorragia nasal ..............................

Palidez o piel fría …………………….…...

Hemorragia de las encías ................

Escalofríos ……………………….…………

Sangre en la orina .............................

Erupción de la piel ...……………….…….

Hemorragia vaginal …………………

Dolor de cabeza ...…………………….….

Urianálisis positivo .............................

Dolor en los ojos ...………………………...

(sobre 5 RBC/hpf o positivo para sangre)

Dolor en el cuerpo .……………………….

Náusea y vómito (ocasional)……...

Dolor de coyunturas ……………………...

Artritis (coyunturas hinchadas)……

Prueba de Torniquete

Pos

CDC 56.31 B REV. 07/2009 (Front)

Neg

No hizo

Anorexia ...…………………………….……

No

No sabe

Tos…………………………………….....

Síntomas
Sí
Pulso acelerado y débil ………...….…...

Conjuntivitis……………………………
Congestión nasal……………………..
Dolor de garganta……………………
Ictericia…………………………………
Convulsión o coma…………………..

Sí

No

No sabe

SOLAMENTE
PARAPARA
USO DEL
SOLAMENTE
USOCDC
CDCSUBDIVISIÓN
SECCIÓN DEDENGUE
DENGUE
Specimen No.
S1 _________________________________

S2 _________________________________

S3 _________________________________

SEROLOGY
LUMINEX (MIA)
S1

S2

Test Date

Ag

Titer

S3

Test Date

Ag

Titer

Test Date

Ag

Titer

Screen

Titer

Ag

P/N

Screen

Titer

Isotech

IDtech

IgG ELISA
S1
Test Date

S2
Ag

Screen

Titer

Test Date

Ag

S3
Screen

Titer

Test Date

Ag

IgM ELISA
S1

S2

Test Date

Ag

P/N

Test Date

S3
Ag

P/N

Test Date

Neutralization
S1

S2

Test Date

Screen

Titer

Test Date

S3
Screen

Titer

Test Date

DENV-1
DENV-2
DENV-3
DENV-4
WEST NILE
SLE
YFV

Viral Isolation & PCR
S1
Test Date

S2
ID

Isotech

IDtech

Test Date

ID

S3
Isotech

IDtech

Test Date

ID

Serology Lab Director Signature: ______________________________________
Virology Lab Director Signature: ______________________________________ Overall dengue interpretation: _________________________________
Este formulario está autorizado por la Ley 42 USC 241 del Servicio de Salud Pública. Contestar este formulario es voluntario, pero, se necesita la cooperación del paciente para el estudio y control
de enfermedades. Contestar las preguntas toma aproximadamente 15 minutos por formulario. Envíe sus comentarios y sugerencias sobre el tiempo que toma llenar el formulario o sobre
cualquier otro aspecto de la recopilación de información a: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1011).
CDC 56.31 B REV. 07/2009 (Back)

DENGUE CASE INVESTIGATION REPORT

CS110856

Instrucciones para llenar el formulario de Informe de Investigación de Caso de Dengue
(Dengue Case Investigation Report)
La Ley Núm. 81 de 1912, establece que el dengue y el dengue hemorrágico son enfermedades que deben
reportarse al Departamento de Salud de Puerto Rico. El proveedor de servicios de salud completará en letra de
molde cada pregunta del Informe de Investigación de Caso de Dengue y acompañará la muestra de suero con
dicho formulario. Por favor, verifique que incluya la fecha del primer día de síntomas y la fecha de la toma de
muestra. Sin esta información no se procesará la muestra. En la parte superior izquierda, encontrará un espacio
en el que escribirá el día, mes y año en el cual está completando dicho formulario.
Datos del Paciente Indicar el nombre completo y datos del paciente es primordial porque muchas personas
tienen el mismo nombre e información similar.
• Marque Sí o No en el encasillado que indica si el paciente estuvo hospitalizado. Si el paciente fue
hospitalizado, escriba el nombre del hospital en el espacio provisto.
• Escriba en letra de molde el nombre y apellidos del paciente en el siguiente orden: apellido paterno,
materno, primer nombre y segundo nombre o inicial cuando aplique.
• Si el paciente es menor de edad, escriba el nombre del padre o encargado. Por favor, escriba primero los
apellidos y luego el nombre completo.
• Marque en el encasillado si el paciente falleció o no. Si desconoce esta información, marque el
encasillado que indica “No sabe”.
• Marque en el encasillado si el paciente presenta o no presenta cambios en su estado mental. Esta
información es importante porque dichos cambios pudieran estar asociados con encefalitis.
Dirección Residencial Completa Es importante obtener la dirección física completa donde reside el paciente ya
que nos permitirá dar seguimiento al paciente y tomar medidas de control de vectores en las áreas específicas
que lo requieran.
• Si vive en una urbanización, escriba el nombre o número de la calle, número del bloque y de la casa,
nombre de la urbanización, municipio donde reside el paciente y el código postal acompañado de sus
últimos 4 dígitos.
• Si vive en un barrio, escriba el número de carretera, kilómetro y número de casa o parcela, nombre del
barrio, sector y el municipio donde reside con el código postal.
• Si vive en un condominio o residencial, escriba el número de apartamento, de edificio, el nombre del
condominio o residencial, la calle donde se encuentra, municipio y código postal.
• Escriba el número de teléfono del paciente y otro número de teléfono donde podamos comunicarnos con
el paciente.
• Anote un lugar que quede cerca de donde vive el paciente que sirva de referencia (Ejemplo: cerca del
Colmado Rivera).
• Si el paciente tiene empleo, escriba el nombre del patrono, la calle o sector y nombre del municipio del
lugar de empleo.
Médico o Proveedor que ordenó la prueba de dengue Esta información es crítica ya que, por ley, se enviarán
los resultados únicamente al proveedor de servicios.
• Anote el nombre y apellidos del médico que está evaluando al paciente con sospecha de dengue en esta
visita.
• Escriba el número de teléfono del médico que atiende al paciente y el número de extensión, fax o correo
electrónico si aplica.

•

En el encasillado “Enviar resultado a” anote la dirección postal completa del médico a la cual desea que
se le envíen por correo los resultados de la muestra de suero del paciente. Por favor, no olvide ninguna
de sus partes incluyendo el código postal para garantizar que reciba los resultados sin contratiempos.

Información demográfica del paciente
• Escriba la fecha de nacimiento del paciente indicando el día, mes y año.
• Indique la edad del paciente. Escriba la edad en meses si se trata de un infante o en años si tiene 1 año o
más.
• Marque el encasillado de la (M) si el paciente pertenece al sexo masculino o la (F) para femenino.
¿Quién llenó este formulario?
• Escriba el nombre completo y los apellidos de la persona que llenó el formulario.
• Indique su relación con el paciente (Ejemplo: madre, padre, encargado, vecino, médico, enfermera).
• Anote el número de teléfono, número de fax o dirección de correo electrónico según aplique.
Datos indispensables para procesar las muestras SIN ESTA INFORMACIÓN NO SE PROCESARÁ
NINGUNA MUESTRA DE SUERO.
• Anote el día, mes y año del inicio de los síntomas.
• Anote el día, mes y año en que tomaron cada muestra de sangre.
• Si la muestra es de tejido, especifique el tipo de tejido (Ejemplo: riñón, bazo, corazón, etc.) que está
enviando a nuestro laboratorio y la fecha en que se tomó dicha muestra.
Datos adicionales del paciente
• Indique cuántos años ha vivido en el municipio donde reside.
• Especifique en qué país nació.
• A la pregunta sobre si “Tuvo dengue antes”, conteste Sí, No o No sabe.
• Si la respuesta es sí, indique el mes y el año en que el paciente enfermó con dengue antes de esta
ocasión. Marque en el encasillado correspondiente si el paciente no sabe en qué fecha tuvo dengue
anteriormente.
• Marque “Sí, a otro país” o “Sí, a otro pueblo”, si el paciente viajó a otro país o pueblo 14 días antes de
enfermar. Si el paciente no viajó o no recuerda, debe marcar No o No sabe.
• En caso de que aplique, indique el país o pueblo a donde el paciente viajó 14 días antes de enfermar.
Criterios para Dengue Hemorrágico, Choque y otros síntomas
Haga una marca de cotejo (√) en los encasillados y marque Sí, No, o No sabe para cada pregunta
relacionada a síntomas, según aplique. Por favor, conteste todas las preguntas.
• En los espacios provistos
o Indique el número de plaquetas.
o Escriba el por ciento de hematocrito más bajo y el por ciento de hematocrito más alto que obtuvo el
paciente durante esta enfermedad.
o Indique el conteo de albúmina y proteína sérica más baja.
o Indique la presión arterial mínima que obtuvo el paciente durante esta enfermedad. Escriba los
valores obtenidos para la presión sistólica (SBP) y la presión diastólica (DBP).
o Reste la presión sistólica de la diastólica para calcular la presión de pulso. Calcule la presión de
pulso mínima usando la presión arterial cuya resta resulte en el número menor.
o Escriba el conteo más bajo de glóbulos blancos (WBC).
No complete los encasillados al dorso del formulario. Éstos son para uso exclusivo del laboratorio.