FluSurv-Net Vaccination History Phone (Spanish)

Form Approved
OMB No. 0920-0978
Exp. Date 08/31/2016

2013-14 Vaccination History Patient/Proxy Interview (Spanish)
Me gustaría hacerle unas preguntas acerca de la historia de la vacunación de [nombre del
paciente/ hijo/a] antes de que ingresara al hospital con el virus de la gripe. Contestar estas
preguntas tomará alrededor de cinco minutos.
PARA NIÑOS DE SEIS MESES O MAYORES DE SEIS MESES
1) ¿Desde agosto de [año], ha recibido [usted/nombre de niño/a] una inyección contra la
gripe o una vacuna contra la gripe? Esta vacuna se ofrece cada año para proteger contra la gripe.
 Sí  avance a 1a
 No
 si el paciente tiene menos de 9 años de edad, avance a 2
 si el paciente tiene 9 años de edad o mas, avance a 3
 No sabe
 si el paciente tiene menos de 9 años de edad, avance a 2
 si el paciente tiene 9 años de edad o mas, avance a 3
1a) ¿Para cada dosis recibida, puede usted decirme la fecha en que [Ud. / nombre del niño/a]
recibió la vacuna contra la gripe?
1) _____-_____-________ [MM-DD-AAAA]
 No sabe
2) _____-_____-________ [MM-DD-AAAA]
 No sabe

2) ¿Recibió [Ud./ su niño/a] la vacuna contra la gripe en algún año anterior?
 Sí
 No
 No sabe
 si se necesita saber la raza del paciente, avance al 3
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 4
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 5
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
 si no se necesita saber la raza, ni la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la
encuesta se ha completado
3) ¿Puede usted decirme cual es la raza de [el paciente/ nombre del niño/a]? (Seleccione solo
una)
 Blanca
 Negra o afroamericana
 Asiática o Nativa de Hawai o de otra isla del Pacífico
 Indioamericana o nativa de Alaska
 Multirracial
 Se negó a contestar
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 4
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 5
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and
maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this
burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0978).

2013-14 Vaccination History Patient/Proxy Interview (Spanish)
 si no se necesita saber la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la encuesta
se ha completado
4) ¿Cual es la etnicidad de [el niño/a / nombre del paciente]?
 Hispano/a o Latino/a
 No Hispano/a o Latino/a
 Se negó a contestar
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 5
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
 si no se necesita saber la estatura ni el peso del paciente, la encuesta se ha completado
5) ¿Puede decirme [su estatura / la estatura de su hijo/a]?
ESTATURA: _____  Pulgadas  Centímetros
 No sabe la estatura
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
 si no se necesita saber el peso del paciente, avance hasta el final de la encuesta.
6) ¿Puede decirme [su peso / el peso de su hijo/a]?
PESO: _____
 Libras
 Kilogramos
 No sabe el peso
FIN DE LA ENCUESTA. Estas fueron todas mis preguntas. ¿Tiene usted alguna pregunta
para mí? [Si la tiene, respóndala]. Muchas gracias por su tiempo.

PARA ADULTOS DE 18 AÑOS O MAYORES DE 18 AÑOS
1) ¿Desde agosto de [año], ha recibido [usted/ nombre del paciente] una inyección contra la
gripe o una vacuna contra la? Esta vacuna se ofrece cada año para proteger contra la gripe.
 Sí  avance a la 1a.
 No
 si se necesita saber la raza del paciente, avance al 2
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 3
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber la raza, ni la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del
paciente, la encuesta se ha completado
 No sabe
 si se necesita saber la raza del paciente, avance al 2
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 3
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber la raza, ni la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del
paciente, la encuesta se ha completado

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maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information
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2013-14 Vaccination History Patient/Proxy Interview (Spanish)

1a) ¿Puede usted decirme la fecha en que [usted /nombre del paciente] recibió la vacuna contra
la gripe?
1) _____-_____-________ [MM-DD-AAAA]
 No sabe

2) ¿Puede usted decirme cual es la raza [suya/ del paciente]? (Seleccione solo una)
 Blanca
 Negra o afroamericana
 Asiática o Nativa de Hawai o de otra isla del Pacífico
 Indio americano o nativo de Alaska
 Multirracial
 Se negó a contestar
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 3
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la
encuesta se ha completado
3) ¿Puede usted decirme cual es la etnicidad [suya/ del paciente]?
 Hispano/a o Latino/a
 No Hispano/a o Latino/a
 Se negó a contestar
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber la estatura ni el peso del paciente, la encuesta se ha
completado
4) ¿Puede decirme la estatura [suya/ del paciente]?
ESTATURA: _____  Pulgadas  Centímetros
 No sabe la estatura
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber el peso del paciente, la encuesta se ha completado
5) ¿Puede decirme [su peso]?
PESO: _____

 Libras
 Kilogramos
 No sabe el peso

EL FIN. Estas fueron todas mis preguntas. ¿Tiene usted alguna pregunta para mí? [If yes
(Sí), answer.]. Muchas gracias por su tiempo.

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