Form CMS-18F5-SP SOLICITUD PARA EL SEGURO DE HOSPITAL

Form Approved
OMB No. 0938-0251

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES

(No escriba en este espacio)

SOLICITUD PARA EL SEGURO DE HOSPITAL
(Application for Hospital Insurance)
(Esta solicitud puede usarse para inscribirse
en el Seguro Médico Suplementario)

Yo solicito el derecho al Seguro de Hospital de Medicare bajo la Parte A del Título XVIII de la Ley del Seguro
Social, enmendada, y a cualquier beneficio mensual al que pueda tener derecho bajo el Título II de esa Ley.

1.

(Nombre, inicial, apellido)
(a) Escriba en letra de molde su nombre
(b) Escriba su nombre de nacimiento si es diferente
al escrito en el renglón 1 (a)

(Nombre, inicial, apellido)

o

(c) Indique su sexo (marque (3) uno)

2.
3.

Indique su Número de Seguro Social

Hombre

o

Mujer

———/—— /————

(a) Escriba su fecha de nacimiento (Mes, día, año)
(b) Escriba el nombre del estado o país extranjero donde usted nació
(Si usted ya ha sometido un récord público o religioso de su nacimiento
establecido antes de que usted cumpliera 5 años pase a la pregunta 4.)
(c) ¿Fue inscrito su nacimiento en un registro público antes de que
usted cumpliese 5 años?
(d) ¿Fue inscrito su nacimiento en un registro religioso antes de que usted
cumpliese 5 años?

4.

(a) ¿Ha radicado usted (o alguien en su favor) una solicitud para beneficios
de Seguro Social, período de incapacidad bajo el Seguro Social, Seguridad
de Ingreso Suplemental (SSI), o para seguro médico o de hospital bajo
Medicare?

o
o

o

Sí

o

Sí

o

No
No

Sí

(Si la respuesta es
“Sí,” conteste (b) y (c).)

o
o

Desconocido
Desconocido

o

No

(Si es “no,” pase a
la pregunta 5.

(b) Escriba el nombre de la persona en cuyo recórd de Seguro Social usted
radicó alguna otra solicitud.
(c) Escriba el número de Seguro Social de la persona mencionada en (b).
(Si es desconocido, indíquelo así)

5.

(a) ¿Estuvo usted después de septiembre 7 de 1939 en el servicio activo
militar o naval (incluyendo la Reserva o guardia nacional en servicio
activo o servicio de entrenamiento)?
(b) Dé fecha de servicios

6.

(c) ¿Ha sido usted (o será) elegible para recibir beneficios mensuales de una
agencia militar o civil Federal? (Incluya beneficios de la Administración de
Veteranos solamente si usted ha renunciado al pago de retiro militar.)
¿Trabajó usted en la industria ferroviaria en cualquier momento el 1o. de
enero de 1937 o después?

Form CMS-18F5-SP (06/91)

(Sigue)

———/—— /————
o Sí
o No
(Si la respuesta es
“Sí,” conteste (b) y (c).)

(Si es “no,” pase a
la pregunta 5.

Desde: (Mes, año)

Hasta: (Mes, año)

o

o

o

Sí
Sí

o

No
No

Página 1

7.

o

(a) ¿Ha trabajado usted alguna vez en algún trabajo cubierto bajo el sistema
de Seguro Social de otro país fuera de los Estados Unidos?

Sí

o

No

(b) Si la respuesta es “Sí” mencione el(los) país(es).

8.

Ganancias

(a) ¿Cuál fue el total de sus ganancias el año pasado?
(Si ninguna, escriba “Ninguna”)

$
Ganancias

(b) ¿Cuánto espera usted que sea el total de sus ganancias este año?
(Si ninguna, escriba “Ninguna”)

9.
10.

$

¿Es usted residente de los Estados Unidos?
(Residir en un país significa establecer su hogar allí.)

o

Sí

o

No

(a) ¿Es usted un ciudadano de los Estados Unidos? (Si la respuesta
es “Sí” pase a la pregunta 11.) (Si es “no” conteste (b) y (c) abajo.)

o

Sí

o

No

(b) ¿Ha sido usted admitido legalmente con residencia permanente en los
Estados Unidos?

o

Sí

o

No

(c) Escriba abajo la información solicitada sobre su lugar de residencia en los últimos 5 años:
FECHA EN QUE
DIRECCIÓN EN LA CUAL USTED RESIDIÓ EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS
COMENZÓ SU
(Empiece con la dirección más reciente. Indique la fecha específica cuando la
RESIDENCIA
residencia comenzó aunque sea anterior a los últimos 5 años.)

Mes

Día

Año

FECHA EN QUE
TERMINÓ SU
RESIDENCIA
Mes

Día

Año

(Si necesita más espacio, use la Sección de Observaciones en la tercera página u otra hoja de papel por separado.)

11.

o

¿Está usted casado actualmente?

Sí

o

No

(Si la respuesta es “Sí” dé la siguiente información sobre su matrimonio actual.)
(Si es “no” pase a la pregunta 12.)
SU
MATRIMONIO
ACTUAL

¿Con quién se casó? (Indique el nombre de soltera de su
esposa o el nombre de su esposo.)

¿Cuándo? (Mes, día, año)

Número de Seguro Social de su cónyuge

Fecha de nacimiento de su cónyuge (o edad)

(Si ninguno o desconocido indíquelo así)

———/—— /————
12.

Si usted tuvo un matrimonio anterior y su cónyuge murió, o si tuvo un matrimonio anterior que duró 10 años o más, dé
la siguiente información. Si no tuvo matrimonios anteriores escriba “NINGUNO.”

SU
MATRIMONIO
ANTERIOR

¿Con quién se casó? (Indique el nombre de soltera de su
esposa o el nombre de su esposo).

¿Cuándo? (Mes, día, año)
Número de Seguro Social de su cónyuge

Fecha de nacimiento de su cónyuge (o edad).

(Si ninguno o desconocido indíquelo así)

———/—— /————
Si su cónyuge ha muerto, dé la fecha de muerte

¿Cuándo? (Mes, día, año)

(Use la sección de Observaciones en la página 3 para información sobre cualquier otro matrimonio)

Form CMS-18F5-SP (06/91)

(Sigue)

Página 2

13.
14.

¿Es o fue su cónyuge un trabajador o pensionado ferroviario jubilado o un
pensionado jubilado recibiendo una anualidad?
(a) ¿ Ha sido usted o su cónyuge un empleado civil del Gobierno Federal
después de junio de 1960?
Si es “Sí,” conteste (b). Si es “no,” omita (b), (c), y (d).
(b) ¿Está usted o su cónyuge cubierto ahora bajo algún plan de seguro médico
provisto por la Ley de 1959 de Beneficios de Salud de Empleados
Federales?Si la respuesta es “Sí,” omita (c) y (d). Si es “No,” conteste (c).
(c) ¿Está usted y su cónyuge excluido de ser cubierto bajo la Ley arriba
indicada debido a que el período de empleo federal suyo o de su
cónyuge no fue de la duración requerida?
Si la respuesta es “sí,” omita (d) y explique en la sección de Observaciones
abajo. Si es “no,” conteste (d).
(d) ¿Fue usted o su cónyuge un empleado del Gobierno Federal después
del 15 de febrero de 1965?

o

Sí

o

No

o

Sí

o

No

o

Sí

o

No

o

Sí

o

No

o

Sí

o

No

o

Sí

o

No

Observaciones:

15.

Si se encuentra que usted no es elegible para seguro de hospital bajo
Medicare, ¿quiere usted inscribirse para el seguro de hospital en base a
una prima mensual (en adición a la prima mensual para seguro médico
suplementrario)?
(Si la respuesta es “Sí,” usted TIENE que inscribirse también en el seguro médico.)

INFORMACIÓN SOBRE SEGURO MÉDICO BAJO MEDICARE
El seguro médico bajo Medicare le ayuda a pagar sus gastos médicos. Le ayuda además a pagar varios otros gastos médicos y
servicios no cubiertos bajo la parte de seguro de hospital de Medicare.
Si usted se inscribe en el seguro médico, tendrá que pagar primas por cada mes que tiene esta protección. Si usted recibe
Seguro Social mensualmente, retiro ferroviario o beneficios del servicio civil, su prima será descontada de su cheque mensual.
Si no recibe alguno de estos beneficios, usted será notificado sobre cómo pagar sus primas.
El Gobierno Federal contribuye al costo de su seguro. La cantidad de su prima y la cantidad que contribuye el Gobierno están
basadas en el costo de los servicios cubiertos por el seguro médico. El Gobierno también hace pagos adicionales cuando sea
necesario para sufragar el costo total del programa. (Actualmente, el Gobierno paga alrededor de dos tercios del costo del programa.)
Usted recibirá notificación anticipada si hay algún cambio en la cantidad de sus primas.
Si usted tiene alguna pregunta o quiere un folleto sobre el seguro médico, llame a cualquier Oficina del Seguro Social.

VEA AL OTRO LADO PARA INSCRIBIRSE EN SEGURO MÉDICO

Form CMS-18F5-SP (06/91)

(Sigue)

Página 3

Si usted tiene derecho al seguro de hospital como resultado de esta solicitud, usted será inscrito para el seguro
médico automáticamente, a menos que usted indique abajo que no quiere esta protección. Si usted no quiere
inscribirse ahora, usted puede obtener protección de seguro médico más tarde solamente si usted se inscribe
para ello durante períodos específicos de inscripción. Su proteción puede entonces retrasarse y usted podría
tener que pagar una prima mayor cuando decida inscribirse.
La fecha en la cual el seguro médico comienza y la cantidad de las primas que usted tiene que pagar dependen
del mes en el cual usted radica esta solicitud con la Adminstración del Seguro Social. Cualquier oficina del Seguro
Social le explicará a usted con gusto las reglas en cuanto a la inscripción.

16.

o

¿QUIERE USTED INSCRIBIRSE EN EL SEGURO MÉDICO
SUPLEMENTARIO?

o

(Si la respuesta es Sí conteste la pregunta 17.)

17.

o

¿Recibe usted o su cónyugue una anualidad bajo la Ley de Retiro del
Servicio Civil Federal o cualquier otra ley administrada por la Oficina de
Administración de Personal?

o

Sí

No

Actualmente Inscrito

Sí

o

No

o

No

Su Número
(Si la respuesta es “Sí,” dé el número de su anualidad de servicio civil aquí
Incluya ed prefijo “CSA” para el pensionado jubilado recibiendo una anualidad y “CSF” para el sobreviviente.

Número de su cónyuge

o

(Si usted indicó el número de su cónyuge, ¿está él (o ella) inscrito(a) en el
seguro médico suplementario bajo el seguro social?)

Sí

Yo reconozco que cualquiera que haga o cause hacer una declaración o representación falsa de hechos pertinentes
en una solicitud, o para uso en determinar el derecho a pago bajo la Ley del Seguro Social, comete un crimen
castigable bajo Ley Federal por multa, prisión o ambas. Yo afirmo que toda la información que he dado en este
documento es cierta.
FECHA (Mes, día, año)

FIRMA DEL SOLICITANTE

t

Firma (Nombre, inicial, apellido) (Escriba con tinta)
FIRME
AQUI

Teléfono(s) donde puede ser localizado
durante el día

Dirección Postal (Número y Calle, Número de Apartamento, Apartado Postal, O Ruta Rural)

Ciudad y Estado

Zona Postal

Indique el Nombre del Condado (si alguno) donde reside

Se requieren testigos SOLAMENTE si esta solicitud ha sido firmada con una cruz (X). Si fue firmada con una cruz (X), dos
testigos de la firma que conozcan al solicitante deben firmar abajo, dando sus direcciones completas.
1. Firma del Testigo

2. Firma del Testigo

Dirección (Número y Calle, Ciudad, Estado, y Zona Postal)

Dirección (Número y Calle, Ciudad, Estado, y Zona Postal)

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(Sigue)

Página 4

UNA ADVERTENCIA A LOS RECLAMANTES PARA EL SEGURO SOCIAL DE HOSPITAL
NOMBRE DE LA PERSONA CON QUIEN COMUNICARSE

OFICINA DEL SEGURO SOCIAL

FECHA

NÚMERO DE TELÉFONO

RECIBO DE SU RECLAMACIÓN
Su solicitud para seguro de hospital ha sido recibida y será
procesada lo más rápidamente posible.

Mientras tanto, si usted cambia su dirección, usted debe reportar
el cambio.

Nosotros nos comunicaremos con usted
días después
de darnos toda la información solicitada. Algunas reclamaciones
pueden tomar más tiempo si se require información adicional.

Dé su número de solicitud cuando escriba o llame por teléfono
sobre su solicitud. Si tiene alguna pregunta sobre su solicitud, le
ayudaremos con mucho gusto.

RECLAMANTE

NÚMERO DE RECLAMACIÓN DE SEGURO SOCIAL

COMPILACIÓN Y USO DE INFORMACIÓN CONTENIDA EN SU SOLICITUD – NOTA DE LA LEY DE CONFIDENCIALIDAD
NOTA DE LA LEY DE CONFIDENCIALIDAD: La Administración
del Seguro Social (SSA) está autorizada a obtener la información
requerida en esta solicitud según las secciones 226 y 1818 de
la Ley de Seguro Social, enmendada (42 USC, 426 y 1395-17) y
la sección 103 de la Ley Pública 89-97. La información en este
formulario se necesita para permitir al Seguro Social determinar
si usted y sus dependientes pueden ser elegibles para seguro
médico y de hopsital y/o beneficios mensuales. A la vez que
usted no tiene que someter al Seguro Social la información
solicitada en esta forma, ningún beneficio de seguro médico o
de hospital puede ser provisto hasta que una solicitud haya sido
recibida por una oficina del Seguro Social. La falta de proveer
toda o parte de la información solicitada puede impedir una
decisión correcta y rápida sobre su reclamación o la reclamación
de sus dependientes y puede resultar en la pérdida de algunos
beneficios o seguro médico y de hospital. Aunque la información
que usted provee en esta solicitud casi nunca se usa para otro

propósito que el arriba indicado, existe la posibilidad de que
para la administración de los programas del Seguro Social o los
programas de CMS o para la administración de programas que
requieren coordinación con SSA o CMS, esta información puede
revelarse a otro individuo o a otra agencia del gobierno según
sigue: 1) para permitir a terceros o a otra agencia ayudar al
Seguro Social o CMS en determinar los derechos a beneficios
del Seguro Social y/o cobertura de seguro de hospital o médico;
2) para cumplir con las leyes federales que requieren el uso de
información de los registros del Seguro Social y records de CMS
(por ejemplo, a la Oficina de Auditoría General o a la Administración
de Veteranos); y 3) para facilitar investigaciones estadísticas y
actividades auditoras necesarias para asegurar la integridad y
mejora de los programas del Seguro Social y de CMS (por ejemplo,
a la Oficina del Censo y compañías privadas bajo contrato con
el Seguro Social y CMS.

De acuerdo con la Ley de Redución de Papeleo de 1995, no se le requiere a ninguna persona responder a una recopilación de información a menos
de que presente un número de control válido de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control válido de
OMB para esta recopilación es 0938-0251. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información es de 15 minutos por respuesta,
incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar datos existentes, acumular los datos necesarios, completar y revisar la recopilación de
información. Si tiene algún comentario relacionado a la precisión del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, favor de escribir a:
CMS, Attn: PRA Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244-1850.

Form CMS-18F5-SP (06/91)

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