SSA-4589 You Can Make Your Payment By Credit Card

Form Approved
OMB No. 0960-0525

YOU CAN MAKE YOUR PAYMENT BY CREDIT CARD
USTED PUEDE PAGAR CON TARJETA CRÉDITO

For your convenience, we offer you the option to make your payment by credit card. The letter we sent you with this form explains
other ways you can pay back the overpayment and/or gives a telephone number you can call if you have any questions.
Para su conveniencia, le ofrececemos la opción de pagar con tarjeta de crédito. La carta que le enviamos con este formulario le indica
otras alternativas para pagar el sobrepago y le da un número de teléfono al que puede llamar si tiene preguntas.
We accept Visa, MasterCard, American Express, Discover and Diners Club.
Nosotros aceptamos Visa, MasterCard, American Express, Discover, y Diners Club
Before you phone us, fill in the information below, then call toll-free
HOW TO USE YOUR CREDIT CARD TO PAY BY
between the hours of 8:00AM - 5:45PM (Monday - Friday)
TELEPHONE:
Antes de llamarnos, complete la información solicitada abajo y
CÓMO USAR SU TARJETA DE CRÉDITO PARA PAGAR
llámenos al número gratis de 8:00AM a 5:45PM (de lunes a viernes)
POR TELÉFONO:
1-800-445-4504
Please fill in all the information below. Return this form to the Social
HOW TO USE YOUR CREDIT CARD TO PAY BY MAIL:
Security Administration in the enclosed envelope.
CÓMO USAR SU TARJETA DE CRÉDITO PARA PAGAR
Favor de completar toda la información solicitada abajo. Devuelva
POR CORREO:
este formulario a la Administración del Seguro Social en el sobre

Note: Please read Paperwork/Privacy Act Notice on back.

Nota: Favor de leer la Ley Reducción de Documentos de Trabajo y de
Privacidad al dorso.

Beneficiary Name

First Name, Middle Initial, Last Name
Nombre, Inicial, Apellido

Nombre del Beneficiario

Print account number shown on the notice
Escriba el número de cuenta que aparece en el aviso
Credit Card Holder's Name
(Enter the name from the credit card)

First Name, Middle Initial, Last Name
Nombre, Inicial, Apellido

Nombre del Poseedor de la Tarjeta de Crédito
Credit Card Holder's Address
Dirección del Poseedor de la Tarjeta de Crédito

Number & Street
Número y Calle
City, State, & Zip Code
Ciudad, Estado, Zona Postal

Daytime Telephone Number
Número de Teléfono Diurno

Area Code

CHECK ONE
Marque Uno

Visa

American Express

MasterCard

Discover

Credit Card Number
Número de Cuenta de la Tarjeta de Crédito

--

Credit Card Expiration Date
Fecha de Vencimiento de la Tarjeta de Crédito
Amount Charged
Cantidad autorizada a cobrar a Tarjeta de Crédito

Telephone Number
Número de Teléfono

Month
Mes

--

Diners Card
-Year
Ańo

$

Regular credit card rules apply, including possible payment of
interest.
Las reglas normales de la tarjeta de crédito aplican, incluyendo el
posible pago de intereses.

Credit Card Holder's Signature
Firma del Poseedor de la Tarjeta de Crédito

DO NOT WRITE IN THIS SPACE
OFFICE USE ONLY
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO
USO OFICIAL SOLAMENTE
Form SSA-4589-OP1 (8-2004)

Authorization
Name

Date

Over
Vea al dorso

PAPERWORK/PRIVACY ACT NOTICE
The Social Security Administration (SSA) has authority to collect the information requested on the other side of
this form under section 204 of the Social Security Act. Giving us this information is voluntary. You do not have
to do it. We will need this information only if you choose to make payment by credit card. You do not need to fill
out this form if you choose another means of payment (for example, by check or money order).
If you choose the credit card payment option, we will provide the information you give us to the banks handling
your credit card account and SSA's account. We may also provide this information to another person or
government agency to comply with federal laws requiring the release of information from our records. You can
find these and other routine uses of information provided to SSA listed in the Federal Register. If you want more
information about this, you may call or write any Social Security Office.
We may also use the information you give us when we match records by computer. Matching programs compare
our records with those of other Federal, State, or local government agencies. Many agencies may use matching
programs to find or prove that a person qualifies for benefits paid by the Federal government. The law allows us
to do this, even if you do not agree to it.
Explanations about these and other reasons why information you provide us may be used or given out are available
in Social Security offices. If you want to learn more about this, contact any Social Security office.
Paperwork Reduction Act Statement - This information collection meets the requirements of 44 U.S.C. § 3507, as
amended by Section 2 of the Paperwork Reduction Act of 1995. You do not need to answer these questions
unless we display a valid Office of Management and Budget control number. We estimate that it will take about
10 minutes to read the instructions, gather the facts, and answer the questions. You may send comments on our
time estimate above to: SSA, 1338 Annex Building, Baltimore, MD 21235-0001. Send only comments relating to
our time estimate to this address, not the completed form.
AVISO DE LA LEY DE REDUCCIÓN DE DOCUMENTOS DE TRABAJO Y CONFIDENCIALIDAD
La Administración del Seguro Social tiene la autoridad para solicitar la información al dorso de este formulario bajo
la Sección 204 de la ley del Seguro Social. Darnos la información es voluntaria. Usted no está obligado a darnos
la información. Esta información es necesaria solamente si decide hacer su pago por tarjeta de crédito. Si escoge
otro método de pago no es necesario completar este formulario (por ejemplo, por cheque o giro postal).
De usted escoger la opción de pagar por tarjeta de crédito, le proveeremos la información que usted nos dé a los
bancos que manejan su cuenta y la cuenta del Seguro Social. También podemos proveer la información que nos
dé a otras personas o agencias del gobierno de acuerdo con la ley federal que requiere que revelemos información
de nuestros registros. En el Registro Federal (Federal Register), usted encontrará estos y otros usos rutinarios de
información provista al Seguro Soical. Si usted desea más información, puede llamar o escribir a cualquier oficina
de Seguro Social.
También podemos usar la información que usted nos dá cuando comparamos registros de computadoras. Los
programas de comparación cotejan nuestros registros con los de otras agencias del gobierno federal, estatal, o
local. Muchas agencias pueden usar estos programas de comparación para establecer o verificar si una persona
tiene derecho a programas de beneficios pagados o administrados por el gobierno federal. La Ley nos permite
hacer esto aunque usted no esté de acuerdo.
Explicaciones sobre estas y otras razones por las cuales la información de usted se puede usar o revelar, están
disponibles en las oficinas de Seguro Social. Si desea más información, comuníquese con cualquier oficina de
Seguro Social.
Ley para la Reducción de Documentos de Trabajo- Esta recopilación de información cumple con los requisitos de
44 U.S.C. § 3507, según enmendada por la sección 2 de la Ley de Reducción de Documentos de Trabajo de
1995. No es requisito que usted conteste estas preguntas a menos que mostremos un número de control válido de
la oficina de Administración y Presupuesto. Estimamos que le tomará 10 minutos leer las instrucciones, reunir los
datos y llenar el formulario. Puede enviar comentarios sobre nuestro estimado del tiempo para completar el
formulario a: SSA, 1338 Annex Building, Baltimore, MD. 21235-0001. Por favor sólo envíe comentarios sobre
nuestro estimado, no sobre el formulario, a la dirección mencionada arriba.